病例速览
患者，男性，49岁。8年前无明显诱因出现心悸、气短、怕热、多汗、多食、善饥等症状，伴有消瘦、易怒、记忆力下降，医院诊断为“甲状腺功能亢进”，多次住院病情好转后出院。3个月前出现周身水肿及腹水，经对症治疗后，浮肿及腹水消失。10d前无明显诱因出现皮肤及巩膜*染。
既往体健，否认高血压、糖尿病、乙肝等病史，年被诊断“心功能不全”。既往无饮酒史。无吸烟史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：T36.5℃，P次/分钟，R18次/分钟，BP/70mmHg。巩膜明显*染、眼颤(+)、辐辏反射欠佳，心、肺及腹部检查除心率偏快外余无异常。专科情况:甲状腺Ⅱ度肿大，质软、光滑、无触痛，未触及包块，可闻及血管杂音。
血常规:WBC15.8×/L，N74%，肝炎血清学指标均正常。甲功五项：甲状腺素(T4)：,三碘甲状原氨酸(T3)：,促甲状腺激素(TSH)：,游离T3：,游离T4：。肝胆CT未见胆道梗阻及肝内外胆道扩张，腹腔内少量积液。甲状腺超声:弥漫性改变，内部回声强弱不等，分布不均，血流丰富，呈“火海征”。心电图:快速型心房颤动，轻度ST-T改变。心脏彩超:左心系统扩大，右心房扩大，左室壁运动异常，左心功能:EF、FS值减低;二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
医海探秘
Ⅰ、对于该患者你的诊断有哪些？
诊断
1)甲状腺机能亢进;(2)甲亢性*疸;(3)甲亢性心脏病;(4)心房纤颤;(5)甲亢性肝损害;(6)腹水。
Ⅱ、什么叫“火海征”？其具体临床意义是什么？
火海征：为甲状腺功能亢进的彩色血流成像表现。甲状腺回声增粗，减低，分布不均匀，实质内血流信号极为丰富，呈弥漫点状和分支状分布.火海征一般出现于甲亢，但有部分甲减也会出现，继发性甲减其病理改变为甲状腺腺体增生和肥大，血管增多，管腔扩张充血.
Ⅲ、患者为何会出现“皮肤及巩膜*染”？
(1)甲亢时基础代谢率高，组织耗氧增加，但肝脏血流量并不增加，肝小叶中央区供氧不足，造成肝细胞相对缺氧，肝糖原大量消耗，蛋白质缺乏，肝细胞变性;而肝脏的病变使甲状腺激素的转化率降低，恶性循环。(2)过量的甲状腺激素,可使肝细胞膜上的钠钾ATP酶及线粒体氧化磷酸化反应，肝细胞氧耗增加，导致肝小叶中央区域细胞坏死，肝脏肿大，转氨酶升高。(3)甲亢时血流动力学改变，肝小叶周围血窦充血扩张，甚至出血，造成肝小叶压迫性萎缩，导致*疸，肝功能障碍。（4）甲亢可影响肝内各酶的活力，使肝巨嗜细胞增生致转氨酶增加，肝内还原型谷胱甘肽耗竭。
(5)在治疗甲亢过程中应用他巴唑及丙基硫氧嘧啶等药物时，这些药物本身可引起肝细胞受损导致*疸。（6）甲亢患者与自身免疫性肝细胞损害有关，表现为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症，持续胆汁淤积合并胆汁淤积性*疸型肝炎。(7)甲亢危象并发心功能不全，更加重肝脏淤血，肝小叶中央坏死，胆汁淤积.
Ⅳ、甲亢与该患者“*染”之间有什么关系？
甲亢病史长，甲亢长期没有得到合理控制。引发了严重的并发症。严重的高胆红素血症可造成机体的进一步损害，形成恶性循环。
Ⅴ、你知道甲功五项的具体指标及其临床意义吗？
甲状腺素(T4),三碘甲状原氨酸(T3),促甲状腺激素(TSH),游离T3,游离T4.
临床意义：
TT3：是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。
增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。
TT4：是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。
增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性），急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。
FT3FT4：是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响。
TSH检测：是查明甲状腺功能的初筛试验。增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征（异位TSH瘤），垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期。降低：甲状腺性甲亢，继发性甲减。
Ⅵ、你下一步的治疗方案是什么？
予以抗甲亢治疗，同时保肝、降*，保护心、肾功能及对症治疗。同时给予强心、利尿、保钾治疗。
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Ⅰ、你考虑哪些诊断？
正解：肺栓塞（要是不仔细分析现病史和既往史很容易误诊）
Ⅱ、为了明确诊断，该患者还应做哪些检查？
双下肢深静脉彩超示：左下肢胫后静脉内血栓形成，腘静脉血流速度减慢。心脏彩超：肺动脉主干交叉处低回声区（附壁血栓形成）。肺动脉ＣＴＡ：肺动脉充盈良好，左、右肺动脉自肺动脉干分叉处及其肺内分支可见弥漫分布条片状及结节状低密度充盈缺损。
影像学知识拾遗——ＣＴＡ：CT血管成像。可以同时显示血管腔内、腔外和血管管壁病变，既可实现大范围解剖血管成像，又可实现小范围小血管精细显像，甚至可用于研究运动器官的血管。
总体上看，全身各大脏器的血管都可以行CTA检查。对大脏器的血管可以显示到3～4级分支水平；对肺动脉甚至可以显示更细更远端分支；对于怀疑冠状动脉病变者，不仅可以作为筛查手段，而且对其病变程度和范围显示效果已基本可满足临床诊断要习之。
Ⅲ、该患者出现上述临床表现，应该与哪些疾病进行鉴别诊断？
①神经系统疾病：脑出血或脑梗塞，但患者头颅ＣＴ未见异常，且患者生命体征稳定后很快神志清楚，给予排除；②心血管系统疾病：重症心肌炎、心源性休克，但患者近期无上呼吸道感染病史，无心血管疾病病史，低血压经过补液及升压治疗能得到纠正，心肌酶谱正常，故排除；③呼吸系统疾病：近期骨手术史，手术后行走困难，且没有行抗凝治疗，是肺栓塞的高危病人，且血浆Ｄ－二聚体水平很高，ＣＴ肺动脉造影及下肢深静脉彩超检查结果证明了此诊断。
Ⅳ、你的下一步的治疗方案是什么？
尿激酶溶栓，低分子肝素、华法令抗凝治疗。及时复查肺动脉ＣＴＡ及双下肢深静脉彩超。
来源：医学生
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