妊娠期间在没有明显低血糖的情况下，HbA1c的控制目标是多少？孕前1型或2型糖尿病的女性的目标是多少？产后OGTT结果正常之后也应该多久进行筛查？
美国糖尿病学会（ADA）近日发布了年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新，于年1月发表于DiabetesCare杂志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。
糖尿病患者妊娠管理
1.提供孕前咨询，向患者强调血糖控制的重要性，在不发生低血糖的前提下尽可能将糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在6.5%（48mmol/mol）以减少先天畸形的风险。B
2.应与患者讨论计划生育，实行有效的避孕措施直至做好怀孕的准备。A
3.糖尿病患者计划怀孕或已怀孕者应咨询糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险，孕前或在妊娠的前三个月内进行眼科检查，之后根据视网膜病变程度每三个月进行一次检测以及产后1年检查。B
妊娠期糖尿病（GDM）
1.生活方式改变是妊娠期糖尿病管理的基本组成部分，可以满足大部分患者的治疗，若血糖仍不达标可以增加药物治疗。A
2.妊娠期糖尿病的首选药物是胰岛素和二甲双胍，可以使用格列本脲但新生儿低血糖及巨大儿的发生风险较高。其他药物缺乏充分研究，大多数口服药物能够通过胎盘，缺乏长期安全性数据。A
孕期糖尿病管理一般原则
如果未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物（ACE抑制剂、他汀类药物等）。B
妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者应在空腹、餐前和餐后进行自我血糖监测以达到血糖控制目标。B
由于红细胞代谢加快，妊娠妇女的HbA1c水平较非妊娠妇女低。妊娠期间在没有明显低血糖的情况下，HbA1c的控制目标是6%～6.5%，＜6%可能最佳，但若需要防止低血糖，目标可能会放松，为＜7%。B
1.孕期糖尿病
孕期糖尿病的发生率在美国逐年升高，其中大多数为GDM，其余为孕前1型和2型糖尿病合并妊娠。相较于GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母亲和胎儿的风险更高。
一般来说，妊娠合并糖尿病的具体风险包括自然流产、胎儿异常、先兆子痫、胎儿宫内死亡、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和2型糖尿病的风险。
1.1孕前咨询
应告知所有育龄期女性在怀孕前严格控制血糖的重要性。观察性研究显示糖尿病胚胎病发生风险增加，特别是无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病和尾部退化与妊娠前10周HbA1c水平升高成正比，孕前血糖控制HbA1c＜6.5%最佳。
孕前咨询访问应该解决风疹、梅*快速血浆反应素试验、乙型肝炎病*和艾滋病*检测，以及宫颈涂片、宫颈分泌物培养、血型鉴定、产前维生素处方（至少μg的叶酸）和戒烟咨询。
糖尿病相关检测应包括HbA1c、甲状腺激素、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值，另外，审查用药清单避免使用潜在的致畸药物（如ACE抑制剂、他汀类药物），以及全面的眼科检查。
1.2胰岛素生理学
妊娠早期，胰岛素敏感和血糖水平下降，1型糖尿病患者胰岛素需求降低，但在妊娠中晚期胰岛素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的妇女能生产足够的胰岛素以满足这种生理性胰岛素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM和孕前2型糖尿病的患者，如果不适当调整治疗策略血糖将升高。
1.3血糖监测
美国妇产科学会（ACOG）推荐孕前1型或2型糖尿病的女性的目标如下：
餐前血糖≤90mg/dL（5.0mmol/L）；
餐后1小时血糖≤-mg/dL（7.2～7.8mmol/L）；
餐后2小时血糖≤mg/dL（6.7mmol/L）
实际中，1型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下血糖达到上述非常困难，尤其是有严重低血糖或无症状低血糖者。
如果患者不能达到上述目标，ADA建议根据临床经验和个体化护理血糖控制不必过于严格。
1.4妊娠期HbA1c
观察性研究显示，妊娠早期HbA1clt6%～6.5%时不良胎儿结局发生率最低。临床试验中没有评估达到这一目标的风险和获益，根据孕产妇的低血糖风险设置个体化目标，6%～7%。妊娠期间红细胞更新加快，HbA1c水平下降，并且，HbA1c代表葡萄糖的整体水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c可以作为自我血糖监测后的一个辅助手段。
妊娠中晚期，HbA1c6%时大胎龄儿发生风险最低，而HbA1c≥6.5%其它妊娠不良结局风险增加，因此，推荐HbA1c目标为6%~6.5%，随着怀孕进展 6%可能最佳，同时应避免发生低血糖。
由于妊娠期红细胞动力学改变以及血糖参数的生理性变化，HbA1c可能需要比平时更频繁的监测（如每月）。
2.GDM的管理
GDM的特点是妊娠后母亲患糖尿病的风险增加，以及巨大儿及分娩并发症风险也增加。并且这一风险与OGTT结果的关系是连续性的，没有明确的拐点。因此，所有的妇女应进行筛查，尽管具有一定的异质性，许多随机对照试验表明，饮食，运动和生活方式干预可以减少GDM的风险。
2.1生活方式管理
在诊断明确后，首先应根据孕前体重进行医学营养治疗、运动和体重管理。
孕前2型糖尿病的血糖目标，第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的血糖监测目标如下：
餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）
餐后1小时血糖≤mg/dL（7.8mmol/L）或餐后2小时血糖≤mg/dL（6.7mmol/L）
按照美国国家糖尿病协作组（NDDG）标准70%～85%的GDM患者能够仅通过生活方式改变控制糖尿病，若按照国际糖尿病妊娠研究组（IADPSG）的诊断阈值，预计这一比例将增加。
2.2药物治疗
妊娠期妇女早期血糖较高可能需要尽早进行药物治疗，治疗能提高围产儿结局。
胰岛素在美国推荐作为GDM治疗的一线药物，随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲治疗GDM的有效性和短期安全性，这两种药物均属于妊娠B类药物。
荟萃分析和大型观察性研究结果显示，磺脲类药物如格列本脲可能劣于胰岛素和二甲双胍，由于这类药物增加新生儿低血糖和巨大儿风险。
二甲双胍低血糖风险较低并且不增加体重，但可能轻微增加早产风险。因此，应告知患者这些口服药物能够通过胎盘，缺乏长期安全性数据。
2.31型糖尿病和2型糖尿病患者的妊娠管理
2.3.1胰岛素的使用
胰岛素是孕前1型和2型糖尿病患者饮食、运动和二甲双胍控制不足的首选。
由于妊娠的生理学变化，需要经常改变胰岛素的用量来满足孕妇需求。妊娠前三个月每日胰岛素总需求量减少，特别是1型糖尿病患者，低血糖发生率增加。
而妊娠中期胰岛素抵抗迅速增加，需要每周或每两周增加胰岛素的剂量以达到血糖控制目标。妊娠晚期胰岛素的需求会有所下降或停止。由于妊娠期胰岛素需求的复杂性，如果资源充足可以转诊到特定的中心提供全面的团队护理（包括高危产科医生、内分泌医生、营养师、护士、社会工作者）。
所有的胰岛素为妊娠B类药物，除甘精胰岛素和德谷胰岛素为C类。
2.3.21型糖尿病
妊娠早期，1型糖尿病患者的低血糖风险增加，对低血糖的反应性下降。因此，孕前和整个怀孕期间对患者和家庭成员的低血糖教育非常重要，有助于预防和管理患者低血糖风险。分娩时胰岛素抵抗迅速下降，分娩后立胰岛素敏感增加，所需胰岛素量可能远较产前少。
妊娠是一种生酮状态，1型糖尿病和小部分的2型糖尿病女性在较低的血糖水平时糖尿病酮症酸中*的风险较未孕状态高。因此，所有胰岛素缺乏的妇女需在家常备酮体检测试纸，教育其糖尿病酮症酸中*的预防和检测。此外，在视网膜病变的情况下快速严格控制血糖与视网膜病变恶化有关。
2.3.32型糖尿病
孕前2型糖尿病患者常伴有肥胖。建议怀孕期间超重患者体重增加15-25磅和肥胖患者10-20磅。2型糖尿病血糖控制往往比1型糖尿病更容易实现，但可能需要更高剂量的胰岛素，有时需要浓缩的胰岛素制剂。
高血压和其他相关合并症往往使孕前2型糖尿病的风险较1型糖尿病更高。即使糖尿病控制较好且病程更短，2型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳较1型糖尿病妊娠早期更为普遍。
2.4产后护理
产后护理包括社会心理评估和自我护理支持。
所有的糖尿病产妇均应尝试母乳喂养，婴儿能直接从母亲获得营养和免疫力，母乳喂养还可使母亲和后代获得长期的代谢益处。
2.5产后随访
产后6-12周行OGTT而不是HbA1c检测，原因是孕期红细胞代谢加快及分娩时血液丢失，HbA1c持续受到影响。
产后OGTT结果正常之后也应该每1～3年进行筛查，检查频率根据其他危险因素包括家族史、孕前BMI以及孕期所需胰岛素或口服降糖药物。可参考任何推荐的血糖检测进行筛查（如HbA1c、空腹血糖或75gOGTT且使用非孕期阈值）。
2.6GDM和2型糖尿病
GDM的患者以后转变为2型糖尿病的风险大大增加，并且不仅仅限于产后6～12周，但若遵循健康的饮食模式，后续患糖尿病的风险将明显降低。怀孕期间或产后体重增加与妊娠不良结局以及早期进展为2型糖尿病的风险增加有关。
二甲双胍和强化生活方式干预均能预防或延缓糖尿病前期和GDM史的妇女发展为糖尿病。在这些人群中，5～6位中仅有1位需要治疗预防3年后进展为糖尿病。与安慰剂相比，生活方式干预和二甲双胍使10年后糖尿病发生分别下降35%和40%。
3.孕前1型和2型糖尿病
胎盘娩出后至恢复到孕前水平期间的1～2周胰岛素敏感性增加，因此，服用胰岛素的妇女，睡眠和饮食不稳定时需特别注意预防低血糖的发生。如果怀孕使得饮食更加健康，从中加强获益以支持推荐在产后的减肥。
来源：妇产时间
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