白癜风哪家医院治疗好 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/糖尿病的药物治疗主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗。对于1型糖尿病患者，胰岛素是其最主要的治疗药物；对于绝大多数的2型糖尿病患者来说，口服降糖药物是其主要的治疗药物。
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接下来通过两个病例对2型糖尿病的口服降糖药疗法做一个简要分析。
病例一
患者：男，56岁。主诉：尿液黏稠3个月，发现血糖升高1周。
现病史：3个月前，发现尿液发黏伴多尿，体重轻度下降，1周前体检查空腹血糖10.2mmol/L，肝肾功能正常，HBAlc8.2%。
既往史：高血压，血压控制尚可，无心脑血管疾病，无消化系统疾病，未退休，进餐不规律。
家族史：糖尿病家族史。
查体：BMI26kg/㎡。
血糖监测：空腹10.5mmol/L，餐后2小时：13.2，11.7，11.8。
分析：
患者为56岁男性，合并有高血压，合并疾病将影响到降糖药物的选择；经询问其未退休，进餐不规律，遂考虑其发生低血糖的风险；查有糖尿病家族史，很可能是II型糖尿病；BMI提示其属于超重的一个状态；自我监测血糖提示空腹血糖和餐后血糖均偏高。
这个患者的血糖控制目标是多少？如何选择降糖药物？
首先，这一例患者的血糖特点是：空腹血糖和餐后血糖都高，其中餐后血糖比空腹血糖只升高2~3个点，餐后血糖偏高是因为空腹血糖偏高，属于「水涨船高」型，所以，治疗目标应该放在如何降低患者的空腹血糖上面。
如何降低空腹血糖？
这需要了解空腹血糖是由谁贡献的：空腹状态下，肝脏对FPG的贡献度约80%—其中肝糖原分解约占50%，肝脏糖异生约占30%，肾脏糖异生占20%。
因此只需要找到可以降低肝糖原分解、抑制肝脏或肾脏糖异生的药物即可，其中：双胍类、磺脲类促泌剂（缓释或控释片）、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂就有以上一种或多种效用。
然后，分析这个患者有没有使用以上药物的禁忌征：肝肾功能正常，无感染和手术史，无心脑血管疾病，无消化系统疾病，病程短，症状刚发现3个月，体型超重，进餐不规律，有低血糖风险。
综合评估后，患者并无药物使用方面的禁忌，只需选用不增加其体重和低血糖的风险的药物即可，首选口服二甲双胍0.5gtid治疗。
ADA、AACE/ACE和CDS指南均推荐：HbA1c是评价长期血糖控制的金指标。其中CDS指南推荐的综合血糖控制目标：空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L。
1个月后复诊查得：HBA1c：7.5%，空腹：7~8mmol/L，餐后2小时：8~11mmol/L。单药治疗没有达标，这时应考虑两药联合治疗：患者体重超重，其余正常，首选二甲双胍联合SGLT-2抑制剂治疗。
结果：3个月后复诊查得：НBA1c：6.3%，空腹：6~7mmol/L，餐后2小时：7~10mmol/L，两药联合治疗达标。
病例二
患者：女，66岁。主诉：乏力伴多尿3个月。
现病史：3个月前无明显诱因出现乏力，多尿（尿量3.5L/d），不伴多饮和体重减轻，医院测指尖空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L。
既往史：高血压病史10年，平素服氯沙坦mgQd，血压控制可；高脂血症，平素服用阿托伐他汀10mgQn。
个人史：无吸烟、饮酒等嗜好。
家族史：父母均为糖尿病，60岁左右起病，一兄一姐糖尿病，中年起病
查体：BMI18.6kg/㎡，血压/67mmHg。
血糖监测：空腹9.7mmol/L，餐后2小时：13.2，HbA1c8.5%，尿糖2+，酮体（一），空腹C肽2.1ng/ml，餐后2小时C肽5.6ng/ml，GAD-Ab（-）。
肝功能：AST20U/L，ALT15U/L；肾功能：eGFR62.6ml/min；血脂：TG1.40mmol/L，TCHO4.35mmol/L，LDL-C2.56mmol/L，HDL-C1.04mmo/L；尿MA/cr：26.7mg/g。
分析：
患者为老年女性，糖尿病病程短；有糖尿病家族史，体型偏瘦，胰岛功能尚可，HbA1c中度升高，FPG和2h-PG均升高，餐后血糖增幅3.5mmol/L，无糖尿病酮症，肝、肾功能正常。
一般要求餐后血糖增幅不超过2.2mmol/L，针对餐后高血糖口服降糖药有：胰岛素促泌剂、DPP-4抑制剂和α-糖苷酶抑制剂。用药方案如下：二甲双胍mgBid，瑞格列奈1mgtid。
结果：用药一个月后，测得空腹6.1mmol/L，餐后2小时：9.6mmol/L，降糖效果明显但仍未达标；针对早餐餐后血糖升高明显，早餐前口服瑞格列奈由原来的1mg改为2mg，其余不变；用药两个月后，测得空腹6.2mmol/L，三餐餐后2小时分别是：7.4、6.8、7.8mmol/L。用药期间未发生低血糖。
参考文献：
1.《ADA指南：糖尿病医学诊疗标准》
2.CDS《中国2型糖尿病防治指南(年版)》
3.社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）版
4.中国糖尿病药物注射技术指南版
5.临床药物治疗学内分泌代谢疾病
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