北京治疗白癜风去哪里好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/近年研究发现，2型糖尿病（T2DM）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。
一系列大型临床研究显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有保护心血管和肾脏作用。因此，在T2DM合并心肾疾病患者中合理用药具有重要意义。
T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的一线降糖药物
国内相关指南和专家共识推荐二甲双胍作为T2DM患者[包括合并ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)、HF(心力衰竭)或CKD(慢性肾脏病)患者]单药治疗的首选药物；年美国糖尿病学会（ADA）指南、年美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学院指南均推荐二甲双胍作为T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的一线降糖药物。
也就是说，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。
二甲双胍具有良好的降糖作用、不增加低血糖风险、经济负担很低、临床用药经验丰富、具有良好的药物可及性、具有多种降糖作用之外的潜在益处等优点。
既往曾将HF作为二甲双胍的禁忌证，担心HF时二甲双胍可能更容易诱发乳酸性酸中*。近年来的研究结果显示，二甲双胍对T2DM合并HF患者是安全且有益的。
美国药品食品监督管理局（FDA）已于年取消了HF作为二甲双胍的禁忌证。
T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危患者的降糖药物选择
综合研究结果显示，一些GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）和SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）对T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者具有心血管获益作用。如利拉鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽及索马鲁肽注射剂均可显著降低主要不良心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）风险；恩格列净和卡格列净可显著降低主要不良心血管事件风险。
对恩格列净、卡格列净及达格列净的研究分析显示，无论T2DM患者是否具有ASCVD或HF病史，SGLT2i治疗均可降低HF住院和肾脏病进展的风险，且结果高度一致，但仅在既往有ASCVD病史的患者中可降低主要不良心血管事件风险。
如果患者已经采用不包含SGLT2i或GLP-1RA在内的二联降糖治疗方案且HbA1c（糖化血红蛋白）已达标，在加用SGLT2i或GLP-1RA时，可以考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量。
如果患者在联合GLP-1RA或SGLT2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。
T2DM合并HF患者的降糖药物选择
恩格列净、达格列净及卡格列净的研究显示，SGLT2i可使T2DM患者HF住院风险大幅降低。
此外，达格列净不仅能改善T2DM合并HFrEF（射血分数降低性心力衰竭）患者的预后，还能改善非糖尿病HFrEF患者的预后。
因此，对于T2DM合并HF（尤其是HFrEF）患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应加用SGLT2i。若患者在联合SGLT2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动不包括噻唑烷二酮类药物的三联治疗。
不推荐T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲双胍治疗。
T2DM合并急性HF患者处于应激状态，建议胰岛素治疗。T2DM合并重度HF患者，如果肾小球滤过率（eGFR）≥45ml/（min·1.73m2），可给予SGLT2i；如果eGFR45ml/（min·1.73m2），可选择利格列汀、瑞格列奈、格列喹酮或胰岛素治疗。
已使用SGLT2i治疗的重度HF患者，如果血糖控制不佳，可联合胰岛素等药物。
T2DM合并CKD患者的降糖药物选择
近年来的许多临床研究评估了SGLT2i和GLP-1RA对主要不良肾脏事件的影响，结果显示，SGLT2i和一些GLP-1RA具有肾脏获益作用。
恩格列净、卡格列净、达格列净的研究结果一致显示，SGLT2i不仅可改善肾脏“软终点”（尿白蛋白排泄量），对“硬终点”（包括eGFR下降≥40%或血清肌酐加倍或肾替代治疗、肾病死亡）也具有显著的改善作用。
因此，对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应加用SGLT2i；若患者不能使用SGLT2i，建议选择联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA；若患者在联合SGLT2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。
相关治疗药物的选择
01
降压药物的选择
一般患者的血压控制目标值为/90mmHg，若患者健康状况较好，血压也可以进一步降至/80mmHg；老年或有严重冠状动脉疾病者的血压目标值为/90mmHg。
对于一般T2DM合并高血压患者，降压药物推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以降低心血管事件风险。
血压≥/mmHg时，考虑起始联合两种降压药物或单片固定剂量复方降压药物治疗。
T2DM合并CKD患者，推荐ACEI或ARB作为降压治疗的首选药物。
正在接受ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，应至少每年一次监测血清肌酐、eGFR及血清钾水平。
不推荐ACEI与ARB、ACEI或ARB与肾素抑制剂的联合治疗。
妊娠期间有效且安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔及长效硝苯地平。
02
调脂药物的选择
对于心血管风险极高危的T2DM患者，控制目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）?1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）2.6mmol/L，甘油三酯（TG）1.7mmol/L；对于心血管风险高危的T2DM患者，LDL-C?2.6mmol/L，非HDL-C3.4mmol/L，TG1.7mmol/L。
他汀类药物对T2DM患者的心血管事件和心血管死亡具有显著的一级和二级预防作用，是降低LDL-C的首选药物。
所有T2DM合并血脂异常患者，如果生活方式干预后血脂仍未达标，均需接受中等强度的他汀类药物治疗并长期坚持；如果他汀类药物治疗不达标，可考虑联合依折麦布。
若他汀类药物治疗前TG5.6mmol/L，可服用降TG药物（如贝特类或高纯度鱼油），以降低急性胰腺炎的发生风险。
尚无证据显示，他汀类药物与贝特类或烟酸类药物联合治疗可进一步改善ASCVD结局。
03
抗血小板药物的选择
小剂量（75~mg/d）阿司匹林可用于T2DM合并ASCVD患者的二级预防。对于心血管风险高危或极高危的T2DM患者，在充分权衡心血管获益与胃肠道出血风险后，可考虑服用小剂量阿司匹林作为ASCVD的一级预防。
基层风采
欢迎
