北京白癜风医学研究院 http://www.paisufa.com/m/作者：关伟吴*项阳
糖尿病酮症酸中*（DKA）是糖尿病（DM）导致的肝内酮体的形成失控、代谢性酸中*、严重的脱水、休克和具有死亡性的综合征，症状呈渐进性。临床上猫DKA的病例主要见于猫的糖尿病早期典型症状被忽视，未及时诊断和治疗。糖尿病加重并体内形成酮体，发生了代谢性酸中*和并发的疾病，表现出全身性症状（嗜睡、厌食、呕吐）后来就诊。
1.病史及临床体格检查
5岁雄性去势的家猫同其他2只猫在室内生活，主人注意不到此猫平时的异常。患病动物性格活泼，因达到精神嗜睡无反抗之力时来就诊。主诉：近两周食欲降低，食欲比一半还少。最近两天精神沉郁并呕吐一次。排尿排便正常。两三个月前有便血的情况，鲜血。平时以猫粮和猫罐头为主食。有时喂人的食物。只免疫了狂犬疫苗。
初诊时体重6.4kg，心率次/min，呼吸42次/min，体温38.2℃，精神嗜睡。口腔粘膜干燥但颜色基本正常，CRT2s，眼球内凹，皮肤弹性降低，脱水评估5-7%。毛发蓬乱，体格消瘦，体格评分3/9。腹部触诊有一些宿便，前腹部表现为紧张。
2.实验室检查
2.1血常规及F-SAA检查
初诊时血常规及F-SAA检查结果显示各指标未见明显异常。
2.2血清生化检查
就诊时血清生化异常指标及随后血清生化指标见表1。
2.1静脉血气分析
其中BUN、Glu、Hct和Hb表2中省略。后续每24小时静脉血气的监测，其中K+（mmol/L）分别是2.8、2.7、3.0和3.8。静脉血气分析中其他指标的变化均趋向正常参考范围。
2.7影像学检查
b超：肝脏实质回声增强；胆囊、肠道、肾脏和膀胱未见明显异常的影像。
X线：腹部X线平片可见结肠有一定程度的粪便，未见其他明显异常（图1和图2）。
2.8血糖监测
每两个小时一次血糖监测，根据表4将血糖控制在5.0到11.0之间。
2.9尿常规检查
就诊当天进行膀胱穿刺取尿，进行尿液分析
3.诊断
根据病史、临床表现、体格检查及实验室检查初步诊断为糖尿病酮症酸中*并继发肝损伤。
4.治疗与转归
治疗主要以治疗原发病DKA为主。同时控制继发的肝损伤。在控制血糖的同时需要同时调节离子平衡。所以置放头静脉双静脉通路。
4.1血清离子紊乱的调节
外源性胰岛素的介入和机体水合状态的恢复过程中，血清离子会发生一定的变化，保持血清离子的稳定性，减少离子剧烈变化引起的并发症至关重要。
4.1.1胰岛素的应用
每1-2个小时监测的血糖值，以防止血糖过高或过低，如＜6需每30min检测检测血糖值，以表4的配置进行静脉输液调节血糖值。
4.1.2输液量与输液种类的选择
输液量=脱水量+维持量+进行性丢失量，此患病动物的体重为6.4kg，脱水为5-7%。维持量有许多公式，但我们按照如下公式计算，60ml/kg/24hrs。测量/估计每6小时的进行性丢失量，患病动物在就诊后未发生呕吐、腹泻，排尿量正常（1-2ml/kg/hr）。所以，24小时内的输液量为6.4×7%×+60×6.4=ml。动物已经出现肝血清生化指标的异常，因此选择0.9%NaCl溶液。
4.1.3血清离子的调节
钠离子（Na+）用生理盐水恢复体液和扩充血流量即可。
虽然钾离子（K+）检测结果略低于正常，但治疗期间血清K+会发生变化，可依照表5进行钾离子的调节。
4.1.4并发疾病的治疗
奥美拉唑1mg/kgIV保护胃肠粘膜并联合赛瑞宁1mg/kgSC止吐。在治疗12小时内未发生呕吐，保肝加强腚（mg）1片/次POSID治疗肝损伤。治疗的24小时后，水合状态基本恢复。在治疗12小时内，患病动物未发生呕吐，随后恢复进食，摄入少量罐头及鸡胸肉。
在治疗的第二天，患病动物的精神状态稍佳，并少量进食。治疗的第三天，精神状态基本恢复，按处方粮公式计算早8点及晚8点饲喂糖尿病处方粮。同动物主人商议第四天进行长效胰岛素对糖尿病的管理。初始以长效甘精胰岛素0.25IU/kgSCBID管理糖尿病，根据血糖曲线适当改变长效胰岛素使用剂量。经过长时间调理，确定胰岛素用量为4IU。
4.1
4.2后续治疗以及血糖的管理
出院后，保肝加强腚（mg）1粒/次POSID治疗肝损伤。于早9点及晚9点进行胸壁侧皮下注射4IU长效胰岛素管理糖尿病，注射后需要在30分钟后饲喂40g糖尿病处方粮，主人自备血糖仪并进行血糖检测，并告知主人低血糖会有生命危险。与患病动物主人保持密切沟通，建议定期复查。
5.讨论
DM发生于犬猫相对或者绝对性胰岛素的缺乏，是犬猫最普遍发生的内分泌紊乱。胰岛素缺乏、胰岛素抵抗以及循环中致血糖浓度增加的激素在刺激酮体生成中起着关键性作用[1]。胰岛素是脂肪分解和游离脂肪氧化的抑制剂，胰岛素的缺乏导致肝的代谢紊乱。其不足致使酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）持续在血液中蓄积时，机体的缓冲系统被破坏，引起代谢性酸中*。当出现酮血症和代谢性酸中*并恶化时会出现全身性症状（如嗜睡、厌食、呕吐）。
诊断中，确认尿中的酮体和葡萄糖后，结合病史、临床症状以及其他实验室结果即可判定为DKA。ALT、AST、TBIL等指标的异常提示轻度肝损伤。B超下可排除胆管的阻塞，但不能完全排除胆囊（胆管）是否有损伤。但第三日的血清生化检测中，ALT、AST、TBIL均趋向正常参考范围，提示肝胆系统损伤的预后良好。
治疗中，外源性胰岛素具有调节血糖、限制脂肪分解和释放游离脂肪酸，减弱肝脏游离脂肪酸的氧化以减少酮体的生成，增加肝脏游离脂肪酸的脂化作用。但在使用胰岛素治疗时要密切监控血糖变化，防止威胁生命的低糖血症的出现。DKA最常见的酸碱紊乱是代谢性酸中*，除非血液pH值小于7.1，DKA并发的酸中*通常不需要特异性的治疗。有研究表明未发现碳酸氢钠治疗对临床结果有改善。多数患者通过液体和胰岛素治疗，酸中*就会改善。Na+的检查结果为低于正常参考范围。但是需要辨别低钠血症是否为假阳性。机体发生低脂血症时会发生假性低钠血症，且葡萄糖浓度每上升5.5mmol/L，Na+浓度会下降1.3-1.6mmol/L。严重低血钠时（mmol/L）需要高渗含钠液体治疗，此病例中不用特意的治疗。由于糖尿病引起的渗透性利尿、呕吐和食欲不振以及酸中*引起的钾离子从细胞内移出，因此K+为假性的正常，且随着高血糖的治疗，K+会随着葡萄糖进入细胞内，因此在治疗中需要补充K+。严重的低血磷（0.32mmol/L）会引起溶血和神经症状。血清磷0.64mmol/L时就需要补充磷。而镁是容易被遗忘的离子，是生物化学中酶反应中重要的催化剂，当严重的低血镁（0.49mmol/L）时，会出现持续性嗜睡、厌食、虚弱或顽固性低钾血症，应当补充镁。并发的肝损伤在治疗原发病后有所改善，后续的临床观察和实验室检查结果证明了这一点。在DKA得以控制后，以长效胰岛素配合糖尿病处方粮食长期管理DM最佳。临床数据证明，在密切的血糖监控下，甘精胰岛素同鱼精蛋白锌胰岛素相比，患DM的猫达到糖尿病缓解期的概率更高[3]。
DKA仍然是兽医内科中最难治疗的代谢性疾病。因存在严重潜在性的疾病（如少尿性肾功能衰竭、坏死性胰腺炎）、严重代谢性酸中*或治疗过程中的并发症，即使采用了完善的预防措施和最佳的治疗方案，一些病例死亡仍难避免。但是密切监测和采取合理的治疗，治疗DKA仍是可能实现的。
参考文献
[1]ReuschC,ScottmoncrieffJC.CanineandFelineEndocrinology[J].SpringerVerlagNy,.
[2]夏兆飞.小动物内科学[M].中国农业大学出版社,.
[3]AugustJ.ConsultationsinFelineInternalMedicine,Volume6[J].Mcgraw-HillInteramericana,.
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