糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病。研究提示18.1%的CKD患者合并糖尿病。本文从降糖药的代谢、排泄角度，浅要梳理针对糖尿病肾病患者降糖药的选择以及剂量调整问题，希望对您有一定帮助。用药基本原则1、对肾脏有明确获益作用的降糖药：SGLT-2抑制剂、GLP-1激动剂，糖尿病肾病患者可优先考虑。2、治疗上优选从肾脏排泄较少的降糖药，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量，严重肾功能不全患者一般宜采用胰岛素治疗。各类降糖药肾脏排泄特点01、胰岛素：胰岛素适用于不同程度肾功能的糖尿病患者，但糖尿病合并肾脏病变，肾脏灭活胰岛素下降，胰岛素半衰期延长，需注意胰岛素剂量，避免低血糖风险。02、二甲双胍：肾排泄率90%，以原形从肾脏排泄，肾功能不全则有可能造成其在体内蓄积，增加乳酸性酸中*风险。不同指南和共识对用药选择有一定差异，如我国「2型糖尿病防治指南（版）」和「２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识」均为3b期禁用。而「糖尿病肾脏病诊治专家共识」和「ADA指南」为4期禁用。03、AGI:阿卡波糖肾排泄率35%，不同共识对用药选择略有差异，「２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识」GFR25mL/min/1.73m2禁用，「糖尿病肾脏病诊治专家共识」GFR30mL/min/1.73m2禁用。04、TZD：吡格列酮肾排泄率15%~30%，吡格列酮和罗格列酮肾功能不全无需减量。05、SGLT-2抑制剂：一般建议GFR45mL/min/1.73m2禁用，有肾脏保护作用。研究显示达格列净、恩格列净、卡格列净对DKD进展均有不同程度的获益。06、DPP-4抑制剂：利格列汀肾排泄率5%，肾功能不全无需减量。其他DPP-4抑制剂GFR45mL/min/1.73m2需减量使用。利格列汀和沙格列汀可能有肾脏保护作用，研究显示利格列汀可降低２型糖尿病患者尿白蛋白排泄率,延缓蛋白尿进展，不过不能够延缓eGFR下降,不能减少终末期肾病的发生。沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏eGFR保护的证据。07、GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽重度肾功能损害患者使用经验有限，不推荐使用。研究显示GLP-1受体激动剂延缓eGFR的下降，延缓糖尿病肾病进展。08、磺脲类：格列喹酮肾排泄率5%，GFR≥30mL/min/1.73m2无需减量，GFR30mL/min/1.73m2证据有限。其他磺脲类GFR60mL/min/1.73m2减量或停用。格列喹酮可能有肾脏保护作用，研究显示格列喹酮减少尿蛋白排泄,呈剂量依赖性促进肾小管对尿蛋白的重吸收,从而降低尿蛋白水平。09、格列奈类：瑞格列奈肾排泄率8%，不同共识对用药选择略有差异。药物剂量调整一图搞定1、对于口服降糖药来说，当患者的GFR≥60mL/min/1.73m2时，临床常用口服降糖药均可正常使用；GFR＜60mL/min/1.73m2时，多数口服降糖药物需减量或禁用。可全程正常剂量使用的药物有利格列汀、罗格列酮、吡咯列酮。2、结合「2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（年更新版）」以及「糖尿病肾脏病诊治专家共识（）」，各类降糖药具体用药情况见下表：图释：GFR单位mL/min/1.73m2图源：作者绘制END排版
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参考文献：
[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药
治疗中国专家共识(年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,.
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