前言糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖尿病是常见病、多发病，其病因和发病机制极为复杂，至今尚未完全阐明。目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准（）：Ⅰ型糖尿病（T1DM）、Ⅱ型糖尿病（T2DM）、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病（GDM）。而在ICD-10中则详细分为5大类：E10胰岛素依赖型（Ⅰ型）糖尿病；E11非胰岛素依赖型（Ⅱ型）糖尿病；E12营养不良性糖尿病；E13其他特指的糖尿病；E14未特指糖尿病。糖尿病伴随的并发症很多，如：急性严重代谢紊乱、感染性并发症、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病性视网膜病等等。编码员在编码时易忽略了糖尿病类型及并发症情况，导致编码错误。一、资料与方法对年1月1日至年12月31日出院主要疾病诊断为糖尿病E14.-的病案进行回顾性分析。在医院信息系统中，通过病案编目子系统的病案检索模块，以E14.-检索出份病案，对照原始病案资料，包括病案首页的患者基本信息、疾病诊断等信息，结合病案中疾病的临床特点和发展过程及结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果，依据“疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）”的分类要求及分类规则，对每一份病案进行分析。二、结果医师诊断糖尿病，编码于E14.-的份病案中，根据糖尿病的分型依据及与临床医生的沟通，能确诊糖尿病类型的有份，占全部病案86.67%；24份病案是无法确定糖尿病类型，占全部病案13.33%。其中Ⅰ型糖尿病（伴或不伴并发症）的有13份，占8.33%，Ⅱ型糖尿病（伴或不伴并发症）有份，占72.22%，其他类型糖尿病（伴或不伴并发症）有12份，占7.69%，妊娠期糖尿病1份，占0.64%。
病案首页主诊断太纠结？买它！（扫码即可购买）
三、讨论
1
常见糖尿病的分型与编码
Ⅰ型糖尿病（T1DM）:胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对性缺乏，称为胰岛素依赖型糖尿病或青年发病型糖尿病，具有急性发病和缓慢发病2个亚型,编码为E10.-。Ⅱ型糖尿病（T2DM）：又名非胰岛素依赖型糖尿病，从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗，编码为E11.-。营养不良性糖尿病：青年时期发病，胰岛素抵抗，无酮症倾向，形体消瘦。其主要特点为儿童时期营养不良，胰腺纤维化、钙化，编码为E12.-。上述三种类型糖尿病，编码员在实际工作中依据糖尿病的编码规则不容易错编，出现错编往往是病案首页诊断信息中医师忽略了糖尿病的类型，而编码员没有阅读病案，仅根据病案首页信息进行编码。回顾病案编目子系统以E14.-检索出来的份病案，发现这份病案首页诊断信息中，主要诊断为糖尿病（伴或不伴并发症），没有说明糖尿病的类型，但通过阅读病案能确诊糖尿病类型有份，编码员分类编码时，没有仔细阅读分析病案，忽略了糖尿病的类型，按照病案首页诊断信息笼统的将糖尿病疾病分类于E14.-，导致错编。如病案首页主要诊断：糖尿病性视网膜病变，编码于E14.3+H36.0*。
2
其他类型糖尿病与编码
包括胰腺外分泌疾病并发糖尿病、内分泌疾病并发糖尿病、药物或化学制剂诱导所致糖尿病以及其他遗传病伴有的糖尿病等，这类型糖尿病编码员往往易错编，需根据病史、用药史、原发病的症状和体征，及特异性的检查进行诊断和编码。如：胰腺（部分）切除术后的并发Ⅰ型糖尿病，卷三查:并发症-外科操作--高血糖（胰切除术后）E89.1。这是由于胰腺部分切除，手术后血内胰岛素不足导致血糖升高而发生糖尿病。编码时阅读病案，根据胰腺手术史、糖尿病的表现、吸收不良综合症、血糖、胰岛素、C肽测定结果等可作出正确编码，而不能单纯根据Ⅰ型糖尿病就直接分类于E10.-。
3
糖尿病伴有多个并发症情况的编码
在ICD-10中，糖尿病的亚目分类轴心是糖尿病的并发症，其并发症的编码需指出糖尿病的类型才能准确分类。另外，糖尿病伴有多个并发症情况的编码，不能不分情况一律分类于E10—E14亚目中的-.7，多个并发症的联合编码中，要遵循多种情况编码规则。当患者以糖尿病伴多个并发症入院治疗时，主要情况的选择突出来院治疗的目的。例如：Ⅱ型糖尿病肾病、Ⅱ型糖尿病视网膜病变，Ⅱ型糖尿病周围血管病，入院住肾脏内科。选择：Ⅱ型糖尿病肾病为主要编码，编码为E11.2+N08.3*，Ⅱ型糖尿病视网膜病变和Ⅱ型糖尿病周围血管病为其他编码，编码分别为E11.2+H36.0*和E11.2+I79.2*。另外，Ⅱ型糖尿病肾病、Ⅱ型糖尿病视网膜病变和Ⅱ型糖尿病周围血管病的合并编码E11.7（2型糖尿病伴有多个并发症）也可作为附加编码。当患者以糖尿病伴多个并发症入院治疗时，主要情况的选择不能突出重点则采用并发症的联合编码。例如：主要诊断是Ⅱ型糖尿病，其他诊断有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病综合症、糖尿病足，患者不是因某个并发症而入院治疗，且不能突出哪个是重点，这时采用E11.7作为主要编码，其他作为附加编码。
4
糖尿病疾病编码中易被编码员忽略的问题
妊娠期糖尿病指妊娠后首次发现或发病的糖尿病，包括分娩期和产褥期。妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，为糖尿病合并妊娠。两者的编码是不同的，编码员在编码时需要仔细阅读病案查看既往史，区分糖尿病发生的时期。卷三查：妊娠-并发--在下列类目中的情况---E10~E14O24.-，核对卷一。若原有的Ⅰ型糖尿病合并妊娠则编码于O24.0，原有的Ⅱ型糖尿病合并妊娠编码于O24.1，原有与营养不良有关的糖尿病合并妊娠编码于O24.2，原有的未特指类型的糖尿病合并妊娠编O24.3；如果不是患者原有的而是妊娠期发生的糖尿病，但又不能确定是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病则被分类于O24.4；如果不能确定是原有的还是妊娠期发生的糖尿病则分类于O24.9。新生儿糖尿病新生儿糖尿病（NDM）是指出生6个月内发生的糖尿病，根据其临床表现不同可分为临时性（TNDM）和永久性（PNDM）两种类型。新生儿糖尿病分类于起源于围生期的某些情况这一章，卷三查：糖尿病-新生儿（短暂性），编码于P70.2。其他原因诱发的糖尿病E10~E14分类编码中，如果是药物诱发的，需要时，使用附加外因编码（第二十章）表明药物。如：恰当使用正确的类固醇激素而诱发糖尿病，卷三查：糖尿病-类固醇性--恰当使用正确的物质，编码于E13.-。此外，还需另编附加外因编码Y42.0药物在治疗中使用的有害效应。
糖尿病是临床医生经常书写的诊断之一，造成其分类错误的主要原因是编码员仅根据临床医生书写的诊断进行编码而没有仔细阅读病案，其次是医师在填写病案首页诊断信息时常常按照自己的习惯不写出糖尿病的类型。另外，糖尿病伴随的并发症较多，编码员忽略的多个并发症情况的编码规则而导致编码错误也是其中一个重要原因。因此，编码员在实际工作中要掌握编码基本知识和编码技能，认真阅读病案，分析各个诊断之间的关系,并与临床医师沟通，运用所掌握的临床知识与编码知识确保病案编码的准确性，从而服务于医教研。
文章来源：中国病案，本文作者：李新美，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！
病案编码系列丛书热售中！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
