编者按：糖尿病现已成为继心血管病和肿瘤之后，严重危害人们健康和生命的非传染性疾病。血脂异常与2型糖尿病的发病密切相关，可诱发血管内皮功能障碍，是糖尿病足发病的病理因素之一。因此，糖尿病患者的血脂管理，是预防糖尿病足的重中之重。本刊特邀上海交通大医院王卫庆教授对此相关话题进行了介绍。
王卫庆教授
上海交通大医院
糖尿病足已成为重大公共卫生问题
现如今，糖尿病及其并发症已成为重大公共卫生问题。糖尿病足是一种严重的慢性糖尿病并发症，因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折[1]。在中国，糖尿病患者的溃疡和截肢年发病率分别为8.1％和5.1％，溃疡患者的死亡率为14.4％。其中，糖尿病足溃疡是糖尿病患者住院的主要原因[2]。研究表明，与未溃疡的糖尿病患者相比，患有糖尿病足的糖尿病患者心血管事件发生率大大提高[3]。同时，糖尿病足溃疡给患者个人和家庭带来沉重的经济负担[2]。因此，国际糖尿病联盟（IDF）基金会呼吁人们重视糖尿病足问题，这不仅与个人的健康息息相关，也可以缓解当今社会因糖尿病足带来的社会和医疗负担问题[1]。
糖尿病足患者血脂管理的重要性
糖尿病足患者的血管内皮功能障碍是血管损伤的最初病理机制，其中，高胆固醇血症是引发血管内皮功能障碍的重要危险因素[5]。当血液内含有的过多胆固醇在血管壁积聚时，会逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这些斑块附着于动脉壁，使血管失去弹性，血管收缩能力下降，血流量随之降低，下肢远端的血管病变导致足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，形成糖尿病足。所以，糖尿病患者血脂的管理，是预防糖尿病足的重中之重。
他汀有助于糖尿病足治疗
他汀类药物为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，是迄今为止临床应用最广泛的降脂药物。已被证实可显著降低糖尿病患者的心血管事件和死亡率[6]，也已成为治疗血脂异常及防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石[7]。他汀类药物的心血管保护作用不仅与其降胆固醇作用有关，还可能与他汀的降脂外作用如抗炎、抗氧化应激和改善内皮功能等作用有关，同时还通过抗血小板活性、稳定和改变斑块成分等作用使患者获益，即他汀存在多效性。
阿托伐他汀血管保护作用的研究主要集中在动脉粥样硬化形成过程中的2个阶段:①血管损伤起始阶段，即颈动脉壁内膜中层厚度(cIMT)的增加阶段。目前，普遍认为cIMT增加是血管损伤起始阶段的特异性标志。②血管损伤进展阶段[8]。目前，研究报道显示，阿托伐他汀其他血管保护机制包括：通过减少内皮细胞氧自由基产生及增加一氧化氮（NO）合成改善内皮功能；通过减少炎症反应、稳定动脉粥样硬化斑块抑制血管平滑肌细胞增殖；通过提高NO合成酶活性，对抗血小板聚集；对抗Ⅶ因子的凝血活性；提高整体纤溶蛋白活性；对抗血清低密度脂蛋白（LDL）的氧化；减少巨噬细胞内胆固醇聚积；降低C反应蛋白（CRP）水平。以上阿托伐他汀的临床疗效在某种程度上均可以用其降低血管壁内的脂质来解释。
研究曾证实，在不影响脂质谱的情况下，使用低剂量阿托伐他汀治疗有助于减少糖尿病的氧化应激、炎症和不良心血管事件[9]。另一项研究表明[6]，丙二醛（MDA）可以与胶原蛋白发生反应形成MDA-胶原交联，是发生糖尿病足最重要的机制，而阿托伐他汀治疗可能通过降低糖尿病主动脉MDA含量防止糖尿病足的发生。由此，该研究得出结论：低剂量的阿托伐他汀治疗可改善糖尿病足的发生。
糖尿病患者的LDL-C目标值锁定（高危人群LDL-C目标值2.6mmol/L，极高危人群LDL-C目标1.8mmol/L，简称目标值）
就患者而言，糖尿病患者的血脂应控制在什么范围内？
依据中国2型糖尿病防治指南[10]，无明确ASCVD病史的糖尿病患者为高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值2.6mmol/L；有明确ASCVD病史的糖尿病患者为极高危人群，LDL-C目标值为1.8mmol/L。有研究显示，在糖尿病足患者中，合并外周动脉疾病（PAD）的患者高达70%[11]。因此，糖尿病患者应积极进行调脂治疗，对于已合并PAD的糖尿病足患者，建议将LDL-C降至1.8mmol/L以下。
小结
积极的控制血脂是每一例糖尿病患者都要重视的事情，阿托伐他汀降低LDL-C水平及心血管获益的作用也早已被广泛认可。糖尿病患者每日服用阿托伐他汀，不仅可以改善糖尿病足的一系列症状，而且可以预防心血管疾病。总之，服用阿托伐他汀降血脂治疗对疾病长期转归十分有益。
参考文献
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