薛耀明糖尿病足的全程管理模式 [复制链接]

薛耀明医院

编者按：

　　糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。若不进行合理管理极易致残和致死，严重影响患者生活质量及寿命。从一级预防、二级预防（创面治疗）及三级预防实行全程管理（图1）有助于促进功能恢复，提高生存质量、延长患者寿命，降低截肢率、致残率和病死率。年7月1日，在第六届海西糖尿病论坛上，医院薛耀明教授对糖尿病足全程管理进行了专业解析并分享了其单位的成功经验。

图1.糖尿病足全病程系统管理

　　对神经、血管、足底压力及步态进行评估与分析是糖尿病足管理的基础。临床实践中，对糖尿病患者，应通过浅感觉检查、深感觉检查、神经传导速度测试、自主神经检查等方法评估神经病变，通过足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查等评估血管病变，并进行足底压力与步态检测，以早期评估糖尿病足的发生风险。

　　一级预防是实现早期预防、做好糖尿病足全程管理的关键。具体来说，对于无足病患者，若无异常表现可每年进行再次评估；对以神经病变为主者，除了基础治疗，还应积极改善循环、营养神经及预防性减压治疗；对以血管病变为主者，除了基础治疗，还应积极改善循环，并进行介入治疗。

　　二级预防需做好创面床的准备，应用超声清创、负压吸氧及臭氧治疗等新技术，坚持多学科协作。创面床准备包括广义的全身治疗和狭义的创面治疗。其中，全身治疗需在心理及营养支持基础上，做好感染控制、疼痛治疗、血糖调节，并积极维持好心肺功能。

　　控制感染感染是导致糖尿病足溃疡愈合不良、截肢甚至死亡的直接原因之一，糖尿病足截肢（趾）患者中超过50%是因感染控制欠佳所致。控制感染时，对于感染常见G+菌的糖尿病足感染患者，应避免使用青霉素、氨苄西林等历年来一贯接近%耐药的抗生素，宜选用呋喃妥因、环丙沙星等多数G+菌敏感性较高的抗生素，对于病情较重的患者必要时可选择接近%敏感的利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁。对于感染常见G-菌的糖尿病足感染患者，应避免使用氨苄西林、头孢唑林等几乎完全耐药的抗生素，可选用四代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性较高的抗生素，病情较重时可选用接近%敏感的碳青霉烯类抗生素。

　　创面治疗创面治疗时需做好彻底清创、敷料选择，促进湿性愈合。清创目的是彻底清除坏死组织和失活组织，并将有活性的组织暴露于创面，使慢性创面转变为急性创面，加速组织愈合。常用的清创方法包括外科清创、酶制剂清创及蛆虫清创。敷料选择则需根据伤口评估结果（即愈合的不同阶段）选用合适敷料。超声清创术、创面负压吸引术等新技术则为彻底清创提供了更多可能。其中，超声清创术已被欧美普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可替代传统锐性清创术来处理复杂创面。与传统清创设备相比，其主要利用超声波的空化效应、乳化效应及止血效应对复杂创面进行处理，可提高清创效率、降低清创过程中相对正常组织的损伤，减轻患者痛苦。创面负压吸引术能使创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔及引流管被及时排出，有利于创面愈合。

　　多学科协作多学科协作是实现创面治疗的重要保障。对于糖尿病足患者的管理，需要以内分泌科为中心，与心理科、整形科、烧伤科、血管外科、影像科、骨外科、介入科、康复科、感染科及营养科等科室沟通协作，做好患者的院内管理及后续随访。

　　三级预防对糖尿病足全程管理不可或缺。对糖尿病足患者，临床医生需根据患者情况做好支具治疗及减压治疗等序贯治疗并做好系统随访。需强调的是，糖尿病足的全程管理离不开系统随访。在专业随访系统的支持下，系统随访有助于收集并建立糖尿病足患者的标本库及信息库，不但可评估治疗效果，更是规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量、提升临床及科研水平的关键。

　　医院内分泌代谢科非常
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