糖尿病足伤口迟迟不愈合,事出有因 [复制链接]

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导读

您在临床上有没有遇到糖尿病足溃疡迟迟不愈合的患者，为什么多次清创换药，大剂量抗生素治疗均不能让伤口长好，到底是什么原因引起呢？今天我们来分享首都医科大医院王江宁教授团队的一个相关病例，希望对大家有所帮助。

病例摘要

患者，男，61岁。主诉：左足踇趾溃烂不愈合5月余。5个月前发现左足踇趾局部皮肤破溃，未在意，后出现左足踇趾及足内侧红肿，局部肿胀麻木疼痛，渗液较多，医院抗炎换药处理，疗效不佳，左足肿胀渗液始终未缓解，为求进一步诊治来我科门诊，以“2型糖尿病性足溃疡”收入院。既往2型糖尿病病史10年余，应用门冬30胰岛素早2IU、晚30U皮下注射，中午瑞格列奈2片口服控制，自述控制一般；高血压病史10年余，最高/90mmHg，平素口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/次，1次/天，口服控制；脑梗死病史6年余，未具体治疗。否认心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史及其密切接触史，否认手术及外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。专科查体：左足第1、第2趾间可见一直径约2cm肿块，可扪及波动感，周围软组织红肿明显，第1趾肿胀明显，触压疼痛，第1趾活动欠佳，足背动脉搏动弱（图1）。

图1入院时患者足部情况

血液检查：白细胞9.88×10^9/L，中性粒细胞百分比79.9%，血红蛋白g/L。血生化：白蛋白31.6g/L，血清葡萄糖（空腹）9.94mmol/L，糖化血红蛋白10.1%，C-反应蛋白.24mg/L，动态红细胞沉降率mm/h，创面深部细菌培养结果：金*色葡萄球菌。

X线：左足诸骨骨质疏松，第1趾近节趾骨见骨质破坏，第1跖趾旁软组织肿胀明显。各关节在位，间隙可。下肢CTA：腹主动脉、双侧髂总动脉管壁见低密度斑块及斑块钙化，管腔轻度狭窄。股动脉、腘动脉管壁光整，未见明显狭窄及扩张。双侧胫动脉、腓动脉管壁走形僵硬，右侧胫前动脉中下段未见造影剂充盈，左侧胫前动脉断续显影。动脉期左侧腘静脉及其分支显影，分支静脉迂曲扩张，左侧股动脉、腘动脉及胫动脉、腓动脉密度较对侧减低。MRI：左足第1跖骨远端骨皮质断裂伴跖趾骨信号弥漫性不均匀增高，周围软组织肿胀明显，皮缘处见破损。余诸组成骨边缘欠光滑，舟状骨内见小斑片状稍高信号。关节间隙未见明显积液信号。足周及踝周皮下软组织弥漫信号增高。

诊疗及转归

患者入院后给予抗炎、改善循环、营养神经、消肿、控制血糖、纠正低蛋白血症、营养支持等对症支持治疗，排除手术禁忌后在椎管内麻醉下行左足跖趾关节切除术+足血管、神经、肌腱探查术+皮肤及皮下组织清创缝合术，术后定期换药，术后创面情况见图2。

图2术后创面情况

左足创面愈合良好，干燥无渗液，红肿等炎症症状消失（图3）。出院时化验结果：白细胞4.55×10^9/L，中性粒细胞百分比56%，血红蛋白g/L，白蛋白39.5g/L，血清葡萄糖（空腹）6.35mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，C-反应蛋白7.43mg/L，动态红细胞沉降率15mm/h。

图3缝合术后2周创面愈合，拆除缝线

易被忽视的骨髓炎

糖尿病足骨髓炎是糖尿病患者的常见并发症，大约20%糖尿病足感染患者存在骨髓炎。在临床上骨髓炎容易被忽视，如诊断治疗不及时常可导致截肢等严重的并发症。这种单纯肿胀，局部小破溃的糖尿病足很具有迷惑性，表面上看是局部的皮肤破溃，软组织感染肿胀，实则感染已波及骨组织并致骨破坏。

本例患者以糖尿病足伴骨髓炎入院，入院时左足红肿时间较长，反复溃疡不愈合，外院换药后单纯的浅层软组织切开引流效果不佳，红肿始终不消退，反复破溃渗液，入院后积极完善各项常规检查了解全身状况，积极控制感染、纠正低蛋白血症，行足部MRI检查回示骨髓炎伴骨破坏，遂给予切除坏死骨并彻底清创引流治疗，最后达到创面愈合，炎症消退。因此，如果糖尿病足伤口迟迟不愈合的话，需要我们去查找致病根源，除了下肢血供不好或者抗菌谱不匹配之外，也不要忽视了骨髓炎。只有找到了真正原因，才能有的放矢，达到伤口愈合效果。

本病例节选自科学技术文献出版社：《糖尿病足综合诊疗病例精解》一书，内容由首都医科大医院副院长，矫形外科学科带头人王江宁教授及其团队编撰。对于不同的创面或者糖尿病足的不同情况需要采用不同的治疗手段，想了解更多病例可以购买本书学习了解。扫码进入医脉通微店可购买。