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糖化血红蛋白或糖化白蛋白,谁更适合肾脏病 [复制链接]

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糖尿病肾病或慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病的患者逐年增加。对于这部分患者,什么指标能够更好地反映血糖控制情况呢?对于终末期肾脏病(ESKD)患者,血糖不能精准反映患者的血糖控制情况。糖化血红蛋白(Hb1Ac)是衡量血糖控制的金标准,对于糖尿病肾病或者CKD合并糖尿病患者这一指标精准吗?

第58届欧洲肾脏病学会(EDTA)会议正在如火如荼地举办。06月07日,来自美国维克森林大学的BarryI.Freedman教授就上述问题进行了解答,并指出,现有的临床生化监测指标略有不足,与Hb1Ac相比,糖化白蛋白对糖尿病肾病患者的血糖管理更有帮助。

EDTA

肾脏病患者

血糖管理难的原因

BarryI.Freedman教授强调,针对需要透析的晚期慢性肾脏病(CKD)或终末期肾脏病(ESKD)患者而言,不能直接通过血糖水平来评估血糖管理情况,因为透析会影响葡萄糖的稳态,对血糖测定和一些糖尿病药物的药代动力学产生影响。特别是透析前后,患者血糖水平会产生较大波动。但是血糖控制对于CKD合并糖尿病或糖尿病肾病患者又十分重要,血糖管理不佳是心血管不良事件、住院以及死亡的重要风险。虽然HbA1c是肾功能正常人群血糖监测的“金标准”,但是其预测能力随着估算肾小球滤过率(eGFR)下降而降低,对于eGFR<30ml/min/1.73㎡的人群,HbA1c将不再适用。这是因为肾病患者的红细胞生存时间较短、红细胞生成素不足、血液流失(透析)等情况都会影响葡萄糖无法和红细胞充分结合形成HbA1c,从而使HbA1c无法正确反映这部分患者的血糖水平。

总的来说,若测量不准确,则不可能出现有效的血糖管理。

糖化白蛋白更适用于

肾脏病患者的血糖管理

糖化白蛋白和HbA1c一样是一种糖化蛋白,可反映近2-4周内的血糖水平。相较于HbA1c而言,糖化白蛋白能反映短期内的血糖。相较于HbA1c,血液中的白蛋白会更快的被葡萄糖糖基化,因此在透析或肾性营养不良造成的低白蛋白血症患者中,糖化白蛋白更能够反映真实的血糖管理情况。糖化白蛋白被认为是血糖管理中的重要监测指标,对评价短期糖代谢控制状况、鉴别应激性高血糖具有重要的价值。

早在年,就有日本专家撰文指出糖化白蛋白是糖尿病透析患者的重要参考指标之一。数据显示,与未合并肾病的糖尿病患者相比,合并ESKD的糖尿病患者的HbA1c会受到影响,ESKD组HbA1c为6%,未合并肾病组则是8%;而糖化白蛋白则几乎不受影响,ESKD组糖化白蛋白为22%,未合并肾病组糖化白蛋白为21%。

而对于需要血液透析的患者,糖化白蛋白比HbA1c更加精准,更能够反映真实的血糖管理情况。若是用HbA1c来评价患者的血糖管理,57.1%的患者符合“极好的血糖控制水平”,7.1%符合“不及格”;而采用糖化白蛋白评估“极好”的比例是28.3%,36.4%符合“不及格”。出现这种情况是因为红细胞死亡过快,导致葡萄糖无法糖化。对于部分HbA1C“极好”的患者而言,真实的血糖管理却可能是“不及格”。

一项美国的研究数据显示,合并ESKD的糖尿病患者的平均血清葡萄糖为1.72mg/ml,合并肾脏病糖尿病患者的血清葡萄糖为1.46mg/ml,但是合并ESKD糖尿病患者的HbA1c却远远低于非合并肾脏病糖尿病患者(6.8%vs7.3%)。

年,BarryI.Freedman等研究发现eGFR在0-75ml/min/1.73㎡的范围内,随着eGFR的增加,HbA1c的值会逐渐减少,而糖化白蛋白则相对稳定。因此,BarryI.Freedman教授认为糖化白蛋白更加适用于肾脏病患者。

在临床中,HbA1c和

糖化白蛋白表现如何?

01

HbA1c

BarryI.Freedman等进行的3个临床试验在-年共纳入例参与者,揭示了HbA1c在临床上的实际表现。其中一项试验(n=)显示HbA1c与死亡率无关,另两项试验显示HbA1c与死亡率有关,但是需要和20种其他参考指标和病史共同判断。在住院率方面,只有两端的HbA1c值才有一定价值,比如HbA1c<5.01%和>11%,但这些患者所占比例很低,约为14%。这说明HbA1c在实际临床工作中,对于大部分eGFR降低的患者而言没有太大参考价值。

此外,BarryI.Freedman等进行的临床试验还发现,在不同统计方法下,HbA1c与患者死亡率的关系不一致。这再一次表明了对于肾脏病患者而言,HbA1c并不可靠。

02

糖化白蛋白

BarryI.Freedman等对例ESKD患者进行了2年多的随访,对比患者糖化白蛋白、HbA1c和死亡风险的关系。有例患者死亡。对于透析患者,单一变量回归分析显示,糖化白蛋白值越高,患者死亡风险越高(P=0.12),而全面调整模型(P=0.07)和最佳模型(P=0.02)也得出一致结论,且P值越来越小。

此外,部分研究认为糖化白蛋白与透析患者的心血管事件和住院时间长短相关。

总结BarryI.Freedman教授在回答观众问题时再次重申,当eGFR<30ml/min/1.73㎡时,HbA1c的精准度与可靠性下降,他鼓励肾内科医师对HbA1c和肾功能的关系作出进一步的研究。同时,他对自己的汇报总结如下:?相较于会被肾功能影响的HbA1c,糖化白蛋白更有可能成为ESKD和晚期CKD患者血糖管理的重要指标;?对ESKD患者而言,HbA1c升高和死亡率之前的关联并不一致,而糖化白蛋白可以精准预测患者死亡率与住院率;?ESKD患者的meta分析中,HbA1c>8.5%与更高的死亡风险有关。

参考文献

1.BarryI.Freedman.CurrentClinicalpracticeinthemanagementofdiabetickidneydisease.EDTAVirtualCongress.June07.

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