年8月25日，中国2型糖尿病口服降糖药诊疗华北区域案例分享会在天津如期举行。
本次会议邀请天津中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员、天津市医学会糖尿病专业委员会常委、天医院副院长常宝成教授担任会议主席及评审专家，同时邀请中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育学组委员、河北省糖尿病防治协会副会长、河北省内分泌代谢病诊疗中心副主任马博清教授担任评审专家，从众多控糖案例中脱颖而出的四位医师依次分享关于T2DM口服降糖药的诊疗案例，他们分别是来自医院高明博士、长医院金苗苗副主任医师、天医院杨艳辉博士、医院刘波副主任医师。
本次区域案例分享会采取专家评审打分，获得现场最受好评的分享者可获得“区域之星”称号，并参加全国案例分享，下面是四位分享者的精彩内容。
高明博士分享案例的主题是“全面均衡选择控糖利器”。通过案例详细阐述糖尿病治疗过程中的个体化原则。患者男性，72岁，患者10年前因多尿、多饮、体重下降，外院确诊为“2型糖尿病”，开始口服“二甲双胍”治疗；6年前因多饮、多尿加重、血糖控制不佳，开始联合“格列本脲”降糖，1年前开始出现视物模糊，伴双下肢水肿，至医院查眼底提示眼底出血，餐后血糖约12mmol/L，遂更改降糖方案为“预混胰岛素50早16u、晚16uih”；入院前1周患者出现乏力等低血糖反应，伴尿中泡沫增多，门诊查尿蛋白++，血肌酐μmol/L，为进一步诊治住院治疗。患者既往有高血压病史，母亲及姐姐患者有糖尿病史。
查体：体型适中，双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。辅助检查：随机血糖9.6mmol/L，血酮0.2mmol/L，HbA1c8.2%，综合上述病史及辅助检查，初步诊断为1：2型糖尿病、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围血管病变；2：高血压3级（很高危）。考虑患者入院前使用预混胰岛素治疗，血糖控制欠佳，伴有低血糖反应，故首先给予胰岛素泵强化治疗，根据血糖水平调整胰岛素剂量，入院第5天，患者血糖逐渐平稳；讲者参考患者病例特点及意愿（不接受多次胰岛素注射），在制定后续治疗方案时，充分考虑有效控制血糖、低血糖风险、肝肾负担小、依从性高等四个方面，最终降糖方案为“地特胰岛素联合瑞格列奈”。讲者列举多个临床研究表明瑞格列奈有效控制血糖，重塑早相胰岛素分泌有效降低餐后血糖，其效果优于磺脲类药物及α-糖苷酶抑制剂；瑞格列奈不经肾脏代谢，低血糖风险低，胃肠道耐受性好，随餐服用，灵活方便，是老年糖尿病患者优选的降糖方案。
苗苗副主任医师分享了一例女性青年糖尿病患者的诊治体会。患者1年前无明显诱因出现口干、多饮、体重减轻症状，近1年体重减轻5kg,伴轻微视物模糊感，医院，测FPG8.5mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍0.5bid口服”，患者院外用药尚规律。既往身体健康，其母亲患有糖尿病。体格检查未见阳性体征。
辅助检查：FPG7.23mmol/L，HbA1c7.5%，肝肾功能、电解质未见异常，OGTT：0’血糖及C肽（7.3mmol/L、0.6pmol/L）、60’（12.5mmol/L、0.8pmol/L）、’（13.7mmol/L、1.2pmol/L），胰岛相关抗体阴性。眼底检查：双侧视网膜动脉硬化；双下肢动脉彩超：动脉硬化。根据中国2型糖尿病防治指南，入院临床诊断：2型糖尿病，糖尿病血管病变（动脉硬化症）。
病例特点：
1，青年女性，病程短；
2，胰岛功能基础值尚可，高峰后移，相关抗体阴性；
3，以餐后血糖升高为主；
4，慢性并发症：程度较轻。
综合以上情况，讲者制定了4种可选的治疗方案：
1，调整二甲双胍剂量，加用一种口服药：阿卡波糖、瑞格列奈、DPPⅣ抑制剂；
2，饮食、运动调整：分餐、加强餐后运动；
3，调整方案为胰岛素降糖：基础胰岛素+口服药或者预混胰岛素；
4，加用GLP-1受体激动剂。
与患者充分沟通后选择第一种治疗方案，讲者逐一分析了阿卡波糖、瑞格列奈、DPPⅣ抑制剂三类药物的有效性、安全性和不良反应等，最终结合患者意愿选择联合瑞格列奈控制血糖。
2型糖尿病发病早期均以胰岛素抵抗及第一时相胰岛素分泌受损为主，瑞格列奈属于非磺脲类胰岛素促分泌剂，作用于胰岛β细胞膜ATP敏感的钾通道，改善胰岛素第一时相分泌，减少肝糖输出，增加肝脏对葡萄糖的摄取，具有30min内起效、半衰期短、组织无蓄积等优点，餐时用可模拟生理性胰岛素分泌，有效降低餐后血糖。新诊断2型糖尿病患者，使用一种口服药物餐后血糖仍未完全达标的患者及使用基础胰岛素而餐后血糖控制欠佳的2型糖尿病患者，选用瑞格列奈行二联治疗，是一种很好的选择。
杨艳辉博士分享案例的主题是“恢复早相、心肾安全”。患者为男性，73岁，因“发现血糖升高5年，泡沫尿3月”入院。5年前体检时发现空腹血糖升高，无“三多一少”症状，未予重视；3年前复查FPG9.4mmol/l，自行服用“二甲双胍”降糖，间断出现胃部不适合腹泻，但尚可耐受；3月前患者劳累后出现尿中泡沫增多，伴疲乏感，间断感足趾麻木，查“尿常规：葡萄糖3+，蛋白2+”而入院。既往有高血压、冠心病等病史，有吸烟史30年，母亲患者有糖尿病。
查体：BMI：21.7kg/m2，Bp：/80mmHg，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度指凹性水肿，双足凉、可见皮肤脱屑，足背动脉搏动稍弱，10g尼龙丝试验（+）。辅助检查：HbA1c10.1%，FPG8.01mmol/L，
肾功能：Cr.5μmol/L，eGFR58.68ml/min；尿常规：尿糖3+，尿白蛋白2+；尿蛋白1.56g/24h，眼底镜：动脉硬化；下肢彩超：双下肢各段动脉硬化，最大狭窄64%；综合上述病史、查体及辅助检查，入院诊断为1：2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变；2：高血压病3级（很高危）；3：慢性肾脏病G3aA3期；4：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后心功能I级。
患者明确表示自己身为书法家，生活不规律，一日2-3餐，希望改善间断腹泻症状，适当增加体重，抵触应用胰岛素。患者HbA1c10.1%，二甲双胍单药控制不佳，根据中国糖尿病防治指南，下一步考虑二联治疗，在众多口服药物中该选哪一种？以患者为中心的治疗理念强调5P原则，即病理生理、疗效、谨慎、额外获益、实用性。讲者按照上述5P原则，结合患者病例特点，逐一分析了餐后血糖对HbA1c贡献度大且影响整体血糖达标率以及IDF餐后血糖控制指南，其指出控制单后血糖的推荐口服降糖药有瑞格列奈、α-糖苷酶抑制剂、那格列奈、DPP-4抑制剂；并从病理生理、安全性、有效性、胃肠道耐受性等方面详细阐述瑞格列奈的降糖特点，二甲双胍联合瑞格列奈降糖3个月后，复查HbA1c7.1%，很少腹泻，无低血糖发生，无急性冠脉事件，肾小球滤过率维持稳定。
刘波副主任医师分享了老年糖尿病患者合理用药的经验。患者男性，70岁，因“发现血糖升高10年”入院，患者于10年前体检时发现血糖升高，无多尿、多饮、多食、体重下降，未予治疗。7年前FPG升高至10mmol/L，出现多尿、口渴、多饮，给予口服“阿卡波糖50mgtid”降糖治疗，FPG波动在8-9mmol/L，2hPG波动在11-15mmol/L。既往有高血压病史，1子有糖尿病史。
查体：BP：/70mmHg，BMI：21.0kg/m2，心肺腹未及明显异常，双足背动脉搏动好。辅助检查：HbA1c8.2%,生化：TG1.07mmol/L，TC5.23mmol/L，LDL-c3.48mmol/L，Cr：87μmol/L（eGFR54.43ml/min*1.73m2）；肌电图：双腓浅神经传导及双下肢交感神经功能障碍；眼底照相：糖尿病视网膜病变1期；
双颈动脉：双侧颈动脉内膜不光滑伴左侧散在细小硬化斑块形成。根据上述病史、查体及辅助检查，初步诊断为1：2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病G3aA2；2：高血压病2级（极高危）；3：高脂血症；4.左侧颈动脉粥样硬化症。
根据老年糖尿病患者特点，制定个体化的血糖控制目标，鉴于患者合并较少慢性疾病，具有完整的认知功能，因此合理的HbA1c目标值7.5%，空腹或餐前血糖5.0-7.2mmol/L。工欲善其事，必先利其器，明确老年T2DM患者的临床特点，然后再针对性治疗就可以达到很好的目标，讲者分别从早相胰岛素分泌缺失、餐后血糖升高比例大、血糖控制达标率低、常伴有胃肠道疾病等多方面详细阐述老年T2DM的特点。治疗策略要注重合理降糖，
