防治糖尿病肾病的ldquo五控rd [复制链接]

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糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外有关资料表明，由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭者比不是由糖尿病导致的肾功能衰竭者高17倍，而且糖尿病肾病是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一。

我国的有关资料表明，在糖尿病患者中并发糖尿病肾病的占1/3以上，并发肾功能不全的高达6.5%，其中糖尿病肾病达到了尿*症阶段的占1.2%。可见糖尿病肾病的危害之大。

01控制血糖

长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。

02控制血压

高血压可引起肾脏损害,反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。糖尿病合并高血压时，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)进行治疗。

ACEI可用于糖尿病肾病的不同时期,对糖尿病病人的肾脏起保护作用。ACEI不仅可以逆转糖尿病肾病最初的肾小球高滤过状态而不依赖于血压下降，还能降低或阻止糖尿病病人的微量白蛋白尿。

对于糖尿病的临床蛋白尿期，ACEI也可以延缓其肾功能的进一步恶化，并能增强胰岛素敏感性而对脂质代谢无影响。

03控制血脂

高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。高脂血症不仅直接参与胰岛B细胞损伤的发生过程，而且可以通过低密度脂蛋白作用于肾小球系膜细胞上的低密度脂蛋白受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。

近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。

04控制蛋白尿

蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。

05控制饮食

由于高蛋白饮食使体内含氮产物增加，增加肾小球滤过率，加重肾脏损害，因此对已发展成为糖尿病肾病的病人，建议低蛋白饮食。

当肾病发展到尿*症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的*物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常*物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。

早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行24小时尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖友都需要至少每年检查一次。

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糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。那么，了解糖尿病足的可能对下面这些数字都不陌生：每6个糖尿病患者中，就有一人患糖尿病足；每2个糖尿病足患者中，就有一人要把腿截掉；这个数字或许更触目惊心，每20秒即有1个糖尿病患者失去一条腿！不了解糖尿病足的可能会觉得，糖尿病足哪有那么恐怖？在此，要告诉大家的是，这绝不是危言耸听！

1

糖尿病足为什么会导致截肢？

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一[1]，发病率居高不下。以糖尿病足常见的糖尿病足溃疡为例，其全球平均患病率为6.3%，某些地区甚至高达16.6%[1]。

糖尿病患者足部的感觉迟钝，一个小小的“轻伤”变成“重伤”时候，就已经有截肢的风险，甚至让其性命不保了。毫不夸张地说，糖尿病足比大多数癌症的病死率和致残率还高——糖尿病足溃疡可导致高达22%的患者截肢，患者年死亡率也高达11%[1]。所以说，85%的糖尿病病友相关的截肢“导火索”都是脚的小伤，比如烫伤、剪趾甲不小心剪破了脚，新鞋不合脚或是鞋子里有个小沙粒什么的把脚磨破等等。

2

糖尿病周围神经病变：糖尿病周围神经病变

糖尿病的其它并发症与糖尿病足的发生息息相关，比如糖尿病周围神经病变（DPN）、糖尿病周围血管病变等[1]。DPN是糖尿病足的重要的局部危险因素。DPN又是如何引发糖尿病足的呢？不同类型的DPN可以累及不同的神经系统，表现出不同症状。①　比如一旦累及到下肢运动神经，患者就会出现下肢疼痛，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩[2]，进而影响足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形，如爪形趾等[1]；②　如累及到感觉神经，保护性感觉就会丧失，使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡[1]；③　若支配汗腺分泌的自主神经受累，皮肤泌汗功能就会减弱，表现为出汗减少或不出汗[2]，从而出现足部皮肤干燥皲裂，引发细菌感染[1]。上述三种情况可先后或同时发生，引发糖尿病足[1]。值得警惕的是，DPN是青睐糖尿病患者的常见并发症。研究表明，糖尿病患者5、10和20年后DPN的发病率分别达到30%、60%和90%[3]。

3

有效预防糖尿病足，防范胜于治疗

糖尿病患者应重视早期筛查与管理[1]。DPN的筛查和治疗值得高度重视。及时有效地进行DPN的诊治，尽量将糖尿病足扼杀在摇篮之中。一旦确诊DPN，需进行积极治疗，主要包括两大方面的治疗，即病因治疗和针对发病机制的治疗[1]。代谢控制是DPN治疗的基础，针对病因的治疗应包括综合代谢控制：控制血糖、血压、调节血脂、戒烟、运动［长时间有氧运动可延缓DPN发生和延缓进展，但有足部皮肤破损和（或）溃疡时，受累肢体需要制动］。对于糖尿病神经病变，不能进行手术治疗，但可以通过使用改善代谢紊乱的药物治疗[4]。醛糖还原酶抑制剂依帕司他就是常用药物，受到指南推荐[4]。为何依帕司他如此神奇呢？在正常情况下，细胞内的葡萄糖仅约5%进入多元醇通路代谢,糖尿病状态下,该通路异常激活，约30%的葡萄糖进入此通路,多元醇通路的异常激活是糖尿病慢性并发症的重要发病机制之一（图1）[8,9]。图1多元醇通路与糖尿病慢性并发症由图1可见，醛糖还原酶就是「多元醇通路」中的害人精，依帕司他可通过抑制醛糖还原酶的活性，来阻碍多元醇通路的发生，改善代谢紊乱，直击微血管病变的发病机制，所以成为年《中国2型糖尿病防治指南》推荐治疗糖尿病周围神经病变的药物[4]。研究证实，依帕司他对DPN有改善症状和延缓进展的疗效[1]。与甲钴胺分散片比较，依帕司他能更有效地改善糖尿病周围神经病变患者的症状、体征和神经传导速度，且安全性较好[5]。

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参考文献：1.中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会.中国糖尿病足防治指南(版)(Ⅰ).中华糖尿病杂志.;11(2):92-.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（版）.中华糖尿病杂志.;10(1):4-67.3.张康羿,等.2型糖尿病引起动眼神经麻痹的病例报道.职业卫生与病伤.;33(6):-.4.贾伟平，等.中国2型糖尿病防治指南（版）.中华糖尿病杂志.;10(1):4-67.5.勾重阳,等.依帕司他治疗糖尿病周围神经病变的临床效果.中国医药导报,;16(19):-.

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