全国白癜风医学高峰论坛 http://m.39.net/pf/a_5333207.html星视界
膜性肾病（MN）是肾病中的常见病，近几年发病率逐年升高，而MN合并糖尿病等并发症时，诊治难度更甚于单纯MN。面对日益严峻的膜性肾病防治形势，4月28日，“星视界——聚焦免疫共话肾事”线上直播会议就“利妥昔单抗治疗膜性肾病合并2型糖尿病的病例分享”展开了探讨。本期线上会议有医院李雪梅教授担任主席，李超教授进行病例分享，大连医院林洪丽教授、医院许钟镐教授进行交流与点评。
李雪梅教授病例分享该患者，男，56岁，无吸烟史，30年饮酒史，因水肿，发现蛋白尿1年有余，加重4月后，于年12月收治入院。患者之前于年3月初，出现眼睑浮肿及双下肢水肿，尿中泡沫增多，收治于外院。光镜下检查表现出MN特征，第一次肾活检无明显慢性化情况，间质内细小动脉管壁增厚，伴玻璃样变性及黏液变性；外院电镜也支持患者Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病的诊断，当时给以他克莫司1mg，每12h1次；缬沙坦氨氯地平（Ⅱ）每日1次；硝苯地平控制片60mg每晚1次，因患者存在糖尿病未给予激素治疗。他克莫司使用1年后，患者出现带状疱疹，期间自行停用上述药物20d，之后恢复用药。既往史：高血压2年，控制在/95mmHg；糖尿病2年，阿卡波糖降糖后，空腹血糖水平为6.3～7.8mmol/L，否认视物模糊，肢体麻木。无乙肝病史。心、肺、腹检查无异常。入院诊断为磷脂酶A2受体相关膜性肾病，合并肾病综合征、高血压（3级，很高危）、2型糖尿病、高脂血症、左肾囊肿。此患者临床表现为：下肢可凹性水肿，血压升高；肾病范围蛋白尿、低蛋白血症、镜下血尿不突出、无AKI；抗PLA2R抗体阳性。治疗过程中，应用他克莫司治疗，未达到肾病缓解标准；机会性感染，两度自行停药；血肌酐未出现明显升高。李超教授李超教授基于上述情况，提出两点讨论方向：
讨论一：MN治疗疗效不佳的原因。可能的因素包括：
（1）病因诊断偏差，合并症诊断不全，如糖尿病肾小球病、肿瘤的漏诊情况；（2）既往发生的两次感染对患者产生了较大影响；（3）外院药物使用剂量不合理；（4）CNI治疗MN时未按常规使用激素配合，可能对疗效产生影响；（5）患者个人依从性不佳。李教授也提到，KDIGO指南指出对于MN患者，均因评估继发因素。基于此，医院进行了详细的入院检查，其中光镜检查诊断为：慢性肾病Ⅲ期，肾小管间质肾损害。检查显示患者预后：MN可控；血压、血糖可控；避免加重缺血药物使用。
讨论二：下一步治疗方案的选择。KDIGO指南对于此类中高危的患者，建议考虑免疫抑制治疗，考虑RTX单药或RTX+钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联合用药。该患者糖尿病基础限制了用药选择，大剂量激素+RTX的方案不宜作为首选；多篇文献显示，糖尿病合并MN，使用CNI效果不及预期。考虑到患者肾小管间质损伤加剧的现状，CNI用量应逐渐减停，并继续降压、降糖、降血脂治疗。调整用药后，患者抗体滴度下降、转阴，临床尿蛋白下降、肌酐水平保持稳定。
病例分享最后，李超教授总结道，对于存在糖尿病基础病的抗PLA2R-Ab阳性患者，启动免疫抑制治疗前应行肾活检；存在肾血管基础病的MN患者，慎用CNI类药物；对于糖尿病合并MN患者，RTX（生物类似药）可能是优选的方案，但与传统免疫抑制药物的组合方案如何优化，还需进一步临床研究。
专家点评、交流专家点评林洪丽教授
基于上面的分享，林洪丽教授表示临床上糖尿病合并MN时，他克莫司的效果不如治疗单发MN时的疗效。病例中患者微血管病变、肾间质损伤或与大量蛋白尿一直未控制有关，也可能与糖尿病间质病变有关。林教授非常认同患者CNI减量方案，认为这是基于肾脏缺血性损伤的考量。最后，林教授提问道，MN的维持性治疗时RTX用药有哪些经验分享？
许钟镐教授
许钟镐教授表示，MN合并糖尿病越来越受到
