医院、北京大学糖尿病中心纪立农
近日，ADA发布了糖尿病诊疗标准[DiabtsCar,38(Suppl.1):S1-87]，新标准对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进行了大幅修订，这些修订主要是基于美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）年发布的《治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》，新标准推荐主要通过患者的风险水平而不是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平确定起始应用他汀类药物及他汀的起始剂量。鉴于糖尿病本身就是心血管疾病（CVD）的主要危险因素，ADA推荐几乎所有糖尿病患者都应使用他汀类药物，并针对他汀的起始治疗剂量提供了进一步指导意见。本文旨在解读新标准血脂管理的推荐要点及糖尿病患者应用高强度他汀治疗的临床意义。
ADA糖尿病诊疗标准血脂管理部分主要推荐
新推荐标准推荐成人在首次诊断、初次医学评估和（或）年龄达40岁时筛查血脂，以后应定期复查（如每1~2年）（证据水平：E）。
对于血脂的治疗，新标准的重要推荐如下：①所有年龄段的糖尿病伴冠心病患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀类治疗（证据水平：A）；②对年龄＜40岁且有其他CVD危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（证据水平：C）；③年龄在40~75岁无其他CVD危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（证据水平：A）；④年龄在40~75岁并伴有其他CVD危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑤对年龄＞75岁无其他CVD危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑥对年龄＞75岁并伴有其他CVD危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（证据水平：B）；⑦在临床实践中，医务人员或许需要基于患者对药物的应答（如副作用、耐受性、LDL-C水平）个体化调整他汀治疗的强度（证据水平：E）；⑧胆固醇实验室检测或许有助于监测治疗的依从性，但对治疗稳定的患者或许并不需要（证据水平：E）；⑨联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能够提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此通常不予推荐（证据水平：A）；⑩妊娠期间禁用他汀治疗（证据水平：B）。
ADA最新推荐与既往的明显不同是引入了他汀强度的概念。探讨他汀与CVD转归的多数研究均探讨了特定的他汀剂量而不是LDL-C的特定靶目标。因而，ADA将最新诊疗标准修订为基于患者的风险水平来决定何时起始他汀治疗及他汀治疗的强度（高强度还是中等强度）（表1）。
表1糖尿病患者他汀治疗推荐[DiabtsCar,38(Suppl.1):S49–S57]
注：*：联合生活方式干预**：CVD危险因素包括LDL-C≥mg/dl（2.6mmol/L）、高血压、吸烟和超重或肥胖***：明确的CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征。
糖尿病患者血脂管理最新推荐源于ACC/AHA指南
年ACC/AHA《治疗胆固醇以降低ASCVD风险指南》是一项对血脂管理产生重要影响的指南。该指南根据循证医学，特别是临床试验的证据摒弃了美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（ATPⅢ）使用的降低LDL-C水平的目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。
指南基于他汀相关的高等级随机对照试验（RCT）和高质量荟萃分析证据，强调不同危险分层使用不同强度的他汀治疗是减少ASCVD事件的关键要素。高强度他汀治疗指LDL-C降低幅度≥50%，中等强度他汀治疗指LDL-C降低幅度达30%~50%（表2）。其中，瑞舒伐他汀20~（40）mg为高强度他汀，（5）~10mg为中等强度他汀。
表2ACC/AHA指南推荐的不同强度他汀治疗（基于专家组评估的RCT）
注：①黑体正体字显示的他汀及剂量在随机临床试验中经过评价，证实能降低主要心血管事件；②斜体字显示的他汀及剂量通过了美国食品与药物管理局（FDA）批准，但未经过随机临床试验评价；③*：阿托伐他汀40mg的数据仅来自一项名为IDEAL的随机临床试验的证据，在该试验中，不能耐受阿托伐他汀80mg的患者可下调剂量至40mg；④**：辛伐他汀80mg虽然经过随机临床试验评价，但FDA不推荐使用辛伐他汀80mg，因为这一剂量增加肌病，包括横纹肌溶解的危险。
新指南对中国糖尿病患者他汀使用临床实践的影响
目前，我国糖尿病患者的他汀使用率不尽人意。在我国2型糖尿病患者中探讨危险因素控制对临床转归影响的3B研究结果显示，72%的患者合并高血压和（或）血脂异常，而合并血脂异常及合并高血压+血脂异常的糖尿病患者应用他汀治疗的比例分别仅40.2%和50.2%。这显示约半数须治疗的患者并未进行指南推荐的降脂治疗，分析其中的原因，优化降脂治疗临床决策路径，使更多的糖尿病患者从他汀治疗中获益尤为重要。
对于他汀类药物的安全性，中国他汀安全性评价专家共识作了比较全面的阐述，并强调他汀总体安全性良好。他汀常见的不良反应包括肝脏安全性、肌肉安全性、对血糖的影响等。
该共识指出，中国医生应
