糖尿病肾病是糖尿病重要的慢性微血管并发症之一。对于糖尿病肾病需要早预防、早发现、早治疗。
糖尿病肾病通常被分为5期：
1期：是功能代偿性改变，肾小球滤过率增加和肾脏体积的增大，没有病历组织学的改变。
2期：有早期的肾小球病理性改变，仅表现基底膜增厚和基质层增多；肾小球滤过率增加；尿白蛋白情况：运动后增加，休息后正常。
3期：又称早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”，可出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变性；此期肾小球滤过率仍是高的，但是已经较2期下降，尿蛋白持续升高于20--ug/min（相当于尿白蛋白30--mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值在30--mg/g）。此期患者，经过积极的血糖强化控制和血压管理，尿蛋白排泄量可以明显减少甚至逆转。
4期：临床糖尿病肾病期，又称大量白蛋白尿期。此期的病理特点是典型的结节性病变。肾小球滤过率持续下降，持续性大量白蛋白尿，还可以有血尿和管型。患者一旦进入此期，常常进行性发展，如果不积极控制，肾小球滤过率将平均每月下降1ml/min。尿白蛋白越多，发展越快。
5期：终末期肾功能衰竭：肾小球滤过率10ml/min。普遍的肾小球毛细血管闭塞，肾小球玻璃样变性。尿蛋白因不能滤过而减少。血中氮质潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，高血压、贫血等等。
对于人们经常提到的“5期”分期，是传统“糖尿病肾病（DN）”的认识，而分“微量白蛋白尿期”、“大量白蛋白尿期”则是更加接近于临床实践的“新概念”---“DKD蛋白尿分期”。
对“DN5期”分期和临床上“DKD”的蛋白尿分期进行匹配，希望大家认识更清楚。
（可不要质疑7年的指南还是新概念）
监测和评估“尿白蛋白”的量就成了非常重要的内容。
监测尿蛋白的几种方法：
1、24h尿微量白蛋白测定：比较麻烦，但准确性高，并且不受活动量和尿次的影响；
2、段尿微量白蛋白测定：一般是采集夜间8h或12h尿液，换算出每分钟排出量进行评估。相对24h尿要方便；
3、随机尿微量白蛋白尿测定：最方便，也是指南推荐的方法。为缩小误差，多同时测定尿微量白蛋白和尿肌酐，计算尿微量白蛋白和肌酐的比值，即ACR。尿肌酐排泄多少与肾的单位时间清除率有关，可以校正尿量不足的影响。
随机尿首选晨尿。
5年IDF全球指南提出男女ACR存在差异，以一个标准（30mg/g）来诊断糖尿病肾病微量白蛋白尿并不合理，并提出：男性22mg/g，女性31mg/g更准确。各国也制定了自己的诊断标准。
美国仍采用男女统一的诊断切点：30mg/g。
我国指南规定了ACR的中国标准：
正常人：男2.5mg/mmol(25mg/g)；女3.5mg/mmol(35mg/g)
微量白蛋白尿期：男2.5--30mg/mmol（25--mg/g）；女3.5--30mg/mmol(35--mg/g)
大量白蛋白尿：男女一样，30mg/mmol(mg/g)
同时指南中还指出诊断“微量白蛋白尿”，应该3个月内重复检测，三次ACR中有两次升高，并排除感染等其他因素。24h内运动、感染、心衰、显著高血糖、显著高血压都会使尿白蛋白排泄增加。
3次检查都升高，就更接近“持续性微量白蛋白尿”。2次升高，也是升高了，这就囊括了“DN5期”分期的2、3期了。
尿白蛋白30mg/mmol(mg/g)，就是理论上的“大量白蛋白尿期”，而这一期，理论上是“不可逆转的”。
糖尿病肾病的预防，贵在早期筛查。如果不是大量蛋白尿导致血浆蛋白的减少而表现浮肿以外，尿中有少量蛋白，是极少有症候的。无症候就很难去看病，所以，要有这个观念：定期检查。
一般建议：1型糖尿病，病程5年以上要筛查尿微量白蛋白；2型糖尿病病情隐蔽，且多合并高血压、高血脂和肥胖等因素，诊断时就要筛查尿微量白蛋白。当发现异常，监测频率就要增加，1--4次/年，并要进行肾功能的评估（见后面）。
上图有一个时间年限，这是针对1型糖尿病而言的。
任何事情都没有绝对的。
用尿微量白蛋白评估糖尿病肾病也是一样，它只是在这个特定阶段意义更大一些。当进入肾功能不全的时候，尿蛋白有可能增加，也有可能减少。肾单位全都破坏了，漏出来的机会也就没有了，取而代之的则是血肌酐的升高、肾小球滤过率的降低。
所以，临床上还有评估慢性肾脏疾病的肾功能分期：CKD分期。
这是慢性肾脏疾病（CKD）的肾功能分期，不同于糖尿病肾病（DN）的5期分期。
传统糖尿病肾病5期分期中的1、2、3期，肾小球滤过率都是升高的，只是CKD肾功能分期中的1期。临床为了诊疗，提出了新的糖尿病肾脏疾病（DKD）蛋白尿分期，以期早期干预，延缓进展。
传统糖肾4期中肾小球滤过率才开始降低，5期就是肾衰竭了。所以，传统糖肾4期分布在CKD肾功能分期中的2、3、4期中，此时分期的目的主要是用于治疗药物的选择。
如二甲双胍的使用，版格华止中国说明书指出，二甲双胍可用于中度肾功能不全（3a级）的患者（CrCl为45~59ml/min或eGFR为45~59ml/min/1.73m2），需要调整剂量。而eGFR低于45ml/min/1.73m2），就不再是适应症了。
补充一点：蛋白尿分期和肾功能分期是“两套系统”，没有绝对的匹配性。可以互补，都需要动态监测。
关于糖肾的发病机制和诊断及其意义基本上就讲完了。重点就是希望大家