高血压是最常见的慢性病。作为基本公共卫生服务均等化的重要措施，其已被纳入深化医改的3年实施方案。截止年底，各地已管理高血压患者.8万。据《全国高血压社区规范化管理》项目的资料显示，在管理的50万例满1年的高血压患者中，血压控制率达70%。在血压未达标的患者中，有相当一部分顽固性高血压患者，其为高血压管理的重点、难点。本文汇总了顽固性高血压的诊疗治疗，以飨读者。
什么是顽固性高血压？
1.定义
全剂量三种或三种以上的不同作用机理（必须包含利尿剂）的降压药物，治疗1个月以上，血压仍＞/90mmHg；
需要应用四种及以上降压药物才能达标的患者。
2.危险因素
黑人、老龄、男性、生理畸形、代谢障碍、肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性肾病（CKD）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）（60%~84%）及Framingham10年风险评分更高者。
3.危害
Circulation发表的研究表明，顽固性高血压可增加缺血性心脏事件、心衰、卒中、终末期肾病、死亡等硬终点事件风险。
顽固性高血压的诊断要点
第一步：确认降压治疗的“难治性”
患者必须符合顽固性高血压的定义（见上文）。
第二步：去伪存真，除外假性顽固性高血压
1.除外不准确的血压测量方式
正确的血压测量姿势：
●坐位，双脚自然平放；
●上臂与胸壁成40°角放于桌上；
●上臂捆绑袖带：袖带下缘距肘线2~3cm，松紧能插入1~2指；
●袖带须与心脏保持在同一水平。
血压测量要点：
●排空膀胱，双腿并排坐，最好维持5min；
●袖带长度至少为手臂周长的80%，宽度为40%；
●袖口直接与上臂皮肤接触，位置与心脏平齐；
●2次测量之间至少间隔1min；
●非同日2次血压，并求平均值；
●第一次测量血压即升高，应二次或三次测量，取最低值；
●如果诊室血压升高，应测量24h动态血压除外白大衣高血压。
2.排除依从性差的因素
图1依从性差（左）高血压患者治疗前后24小时收缩压降低，真正顽固性（右）高血压患者治疗前后24小时收缩压不降低。
图2治疗依从性差是影响血压的首要因素
影响依从性的因素：
●疾病症状较轻或无症状；
●年轻患者（＜60岁）；
●治疗周期较长；
●男性，单身；
●每天多次服药（＞2次/天）；
●教育水平较低；
●复杂的治疗方案；
●缺少支持；
●不良反应或惧怕不良反应；
●医患沟通缺少；
●对每日生活产生影响的措施；
●忽视依从性的问题。
3.排除白大衣高血压
多次诊室血压升高，但诊室外血压明显下降；
只存在短期升高的血压，无糖尿病、慢性肾功能不全等疾病；
24小时动态血压监测（ABPM）联合家庭血压监测可除外白大衣高血压，ABPM的血压控制值应＜/75mmHg。
4.排除非最优降压方案患者
利尿剂选择没有做到最佳：
●剂量：未达最大耐受量；
●种类：未选择最佳利尿剂：使用噻嗪利尿剂；eGFR30ml/min/1.73m2或容量超负荷时未使用襻利尿剂。
降压药物未足量；
●患者应服用至少80%的降压药物剂量；
●如不能完全判别是否真正坚持服药，可能会高估顽固性高血压的患病率。
第三步：寻找“帮凶”
1.寻找影响因素
（1）不良生活方式
肥胖：体质指数（BMI）每增加3kg/m2，男性4年内的高血压风险增加50%，女性增加57%。男性腰围＞90cm，女性＞85cm,高血压风险增加4倍；
高钠饮食：钠盐摄入每增加2g/天，收缩压/舒张压分别增高2.0mmHg/1.2mmHg；
重度酒精摄入量（＞30-50克/天）；
缺乏运动；
环境因素、压力及不良情绪。
（2）降压药物配伍不合理
药物的相互作用：
●非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等；
容量负荷过重：
●利尿剂使用不足，进行性肾功能减退，高钠摄入；
拮抗性高血压药物的应用：
●利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等。
（3）伴随疾病
慢性疼痛；
长期焦虑；
睡眠疾病；
●睡眠剥夺、假性嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停等。
2.寻找潜在的病因
（1）筛查继发性高血压
病史：
●家族史；
●血压增高时间、类型；
●夜尿增多及周期性麻痹史；
●三联征：心悸、出汗和头痛；
●贫血、浮肿及尿路刺激征；
●吸烟、饮酒、睡眠情况（打鼾）；
●女性患者：避孕药的使用情况，孕期血压等。
详细的体格检查：
●血压：四肢、立卧位、动态血压；
●体型、体重、腹围；
●皮肤及毛发；
●血管杂音：心脏和腹部等。
（2）注意以下情况：
原发性醛固酮增多症；
动脉粥样硬化性肾动脉粥样硬化狭窄；
电解质紊乱，如低钾血症；
相关危险因素，如糖尿病；
评估靶器官损害：心脏、脑、肾脏、眼、外周血管。
第四步：确诊
1.除外假性顽固性高血压
排除假性RH后，24小时动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测可明确诊断。
动态血压监测正常参考值(平均血压):.
●全天＜/80mmHg；
●白昼＜/85mmHg；
●夜间＜/75mmHg；
●夜间＜白昼10%~15%。
顽固性高血压的治疗要点
图3顽固性高血压的治疗要点
1.改善依从性的方法
选用长效制剂，使用成本低廉药物，保证方便易得；
采用单片复方制剂：研究显示，单片复方制剂较自由联合可显著提高药物依从性；
个体化治疗；
加强与患者沟通；
加强高血压宣教；
远程监控，加强团队护理。
2.生活方式干预
控制体重：减重＞5％-10％；
合理膳食，营养均衡；
限盐：严格控制钠摄入量＜mmol/d（2.3g/d）；
晚期CKD（第4、5期）患者，应谨慎采用富含钾的DASH饮食；
限制饮酒＜10克/天（女性）和＜20克/天（男性）；
锻炼：每周进行分钟以上中度至强烈的有氧运动或者低强度体力活动；
减轻精神压力，保持心理平衡；
其它替代治疗：针灸、瑜伽、超觉冥想等。
3.降压药物治疗
利尿剂：必选！足量，除外禁忌证
●减轻液体潴留；
●选择合适的利尿药；
●使用噻嗪类利尿剂而不是噻嗪利尿剂；
●eGFR30ml/min/1.73m2或容量超负荷时使用襻利尿剂
RAAS阻断剂
●可逆转RAAS系统的异常激活，减少醛固酮的分泌；
●种类:ACEI/ARB；
●用法:
适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者；
双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mgdl（μmolL）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用；
妊娠或计划妊娠患者禁用；
ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB；
两类药物均有引起血管神经性水肿的可能。
钙离子拮抗剂（CCB）
●二氢吡啶类CCB，氨氯地平和硝苯地平最为常见；其他二氢吡啶类:如尼卡地平和依拉地平；
●非二氢吡啶类CCB，支持证据不足。
交感神经阻断剂
图4交感神经系统活动增强的效应如图
●种类：β受体阻滞剂/α受体阻滞剂；
●用法：
β受体阻滞剂，α受体阻滞剂或两者合用；
应用利尿剂和β受体阻滞剂后血压仍不理想时，加用肼屈嗪，每日应＜mg；
血压控制仍不佳，可加用米诺地尔；
应尽量避免使用可乐定。
3种降压药的标准化治疗后血压仍不达标时：
●血钾4.5mmol/L且eGFR45ml/min/1.73m2的患者，可添加低剂量螺内酯作为第4线药物；
●螺内酯禁忌或不耐受时，阿米洛利，多沙唑嗪，依普利酮，可乐定和β受体阻滞剂、沙库巴曲缬沙坦等任何可用而尚未使用的降压药均可作为替代。
（4）其他辅助治疗
继发性高血压病因治疗；
交感神经切除术；
肾脏神经消融术；
其他：
●颈动脉压力感受器激活疗法，
●MobiusHD颈动脉球囊扩张装置，
●中央动静脉吻合术ROX耦合器装置，
●ReCor血管内超声肾脏神经消融术装置，
●正中神经刺激术。
结语
1.诊断四步走
2.治疗要点
资料来源：首都医院心内科，韩凌.顽固性高血压诊断及治疗要点.GW-ICC.