慢性病防控工作关系到千家万户的幸福。如何结合基层实际，为慢性病患者提供科学有效的健康管理，已成为基层医疗机构面临的现实情况。去年以来，介休市医疗集团按照“试点探索、效果评估、经验推广”的工作原则，创新提出慢性病网格化管理模式，倾力服务着当地慢性病患者。
构建慢性病健康服务综合管理网络体系
吃过早饭，装好血压计、血糖仪、体重秤、营养成分秤、数据登记表格后，今年58岁的介休市宋古乡洪善村村民王改凤便开始了她的工作。王改凤是退休教师，3年前检测出患有高血糖，同时她也是一名慢性病患者网格员，主要负责洪善村第10组共19名高血压、高血糖“两高”患者日常的血糖、血压检测及随访。
来到高血压患者樊家瑞家，简单地寒暄几句后，王改凤开始熟练地操作血压计测量血压。“过去经常头晕，一直以为是年龄大的缘故。去年我在村卫生室一测血压偏高，村医院，经过细致诊疗，我被确诊为高血压后，村医叮嘱让我按时吃药，现在还有了网格员，一周两次来家给我测量血压，我的血压一直控制得挺好。”樊家瑞欣慰地说。
樊家瑞是介休市医疗集团实施慢性病网格化管理的一名受益者，而王改凤作为慢性病患者网格员，也是整个慢性病管理环节中的关键一环。年，市医疗集团创新提出慢性病网格化管理模式，按照“市医疗集团-乡镇卫生院（社区卫生服务中心）-村卫生室-慢病患者网格员小组长”四级联动将慢病服务地理范围划分成为单元网格，分别由“市医疗集团公共卫生管理中心”“乡镇卫生院慢病项目负责人”“村卫生室慢病项目负责人”“患者网格员”担任一级管理机构，二级、三级、四级管理员，构建起覆盖县域的慢病健康服务综合管理网络体系，也为全省开展慢病医防融合工作提供了宝贵经验。
提升慢性病网格化管理团队成员综合素质
“每户的健康档案、老年人体检、慢性病随访、儿童及孕产妇健康管理……我们村共有慢性病患者多名，这要搁过去，我一个人根本忙不过来。”洪善村村医段山云告诉记者，“现在每20个患者组成一个小组，选出一名网格员，我们村共有15个小组，由网格员对小组成员进行动态和全方位的健康管理，并完善自测管理手册以及汇总登记本。”
作为三级管理员的村医，主要负责督促网格员完成工作任务，通过网格员的信息反馈，发现病情不稳定患者，及时进行健康干预，若病情严重，要及时向上一级管理员汇报。“在家就能掌握全村慢性病患者的动态，这种模式确实给我减轻了很多的工作负担，更重要的是提升了工作效率。”段山云说。
“多吃菜、多喝水、少吃主食，像土豆、红薯这类淀粉含量高的食物以及西瓜、葡萄等糖分含量高的水果一定要适量吃。”在一位高血糖患者家，王改凤量测完血糖后叮嘱道。
“我本身血糖高，平时就注意这些，而且我们还会进行定期培训，健康知识时时发到