继发性糖尿病

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TUhjnbcbe - 2024/6/7 23:27:00
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糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病严重的慢性微血管并发症之一。一旦确诊,病情将逐步进展,最终发展为终末期肾病,其预后不佳,是糖尿病患者死亡的主要原因之一。本人行医30余年,积累一些临床经验,现分享一些扶正祛邪法治疗糖尿病肾病的临床经验。

病因病机

在中医学中,早期糖尿病肾病源于消渴,属消渴肾病。中医学文献“虚劳”“尿浊”“消肾”等病篇中均有相关记载。糖尿病肾病的病因比较复杂,主要责之于先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、久病消渴等原因。

本人认为,糖尿病肾病的主要病机是本虚标实,虚实错杂。本虚主要表现在脏腑功能虚损,尤以肺脾(胃)肾三脏为主,标实则表现在外风、湿浊、瘀血三个方面。

肾主水,司封藏,肾虚则水失所主而妄行;肺主治节,为水之上源,肺卫不固不能通调水道;脾主运化,脾气虚不能制水,泛溢肌肤发为水肿。病情持续发展,肺脾(胃)肾俱衰,体虚劳衰,五脏六腑失其温煦、滋养,脏腑气机失调,开阖失司,精微下泄,发为水肿、蛋白尿。标实中“风为百病之长”,风邪伤肺脏,肺卫不固,宣发肃降功能失司,无法通调三焦、输布精液;气的化生与功能主要在于脾肺二脏,因此气虚之根也责之脾肺。同时外风袭体损伤正气,正虚加重脾(胃)功能,脾虚失运则清浊不分;风邪伤肾络,肾虚不能封藏精微物质,则发为尿浊。

辨证治疗

1.扶正在治疗糖尿病肾病中的运用

《景岳全书·水肿论治》指出:“凡水肿等症,乃脾肺肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”肺虚失于通调水道,脾虚运化失司,肾虚开阖失司,则出现水液代谢障碍等症状,如水肿、面浮等表现。而《医学心悟·三消》说“治上消者,宜润其肺,兼清其胃;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”可见糖尿病肾病的扶正治法多从肺、脾(胃)、肾三个方面考虑。

(1)补肾

《宋·圣济总录》曰“消渴日久,肾气受伤……水流聚于体内而出现水肿。”肾虚则封藏失职,精微下泄,水湿贮留。“五脏之伤,穷必及肾”病情日久必定伤肾,肾虚贯穿糖尿病肾病的整个病理过程,临床多见气阴亏虚、肾阴亏虚及阴阳两虚三个方面。

气阴亏虚者治宜益气滋阴,补肾生津,临床常用黄芪30g、党参15g、生地15g、旱莲草15g、丹皮15g、山茱萸15g、山药15g、茯苓15g、白术15g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、意苡仁15g、粉葛15g、麦冬15g。

肾阴亏虚者治宜滋阴固肾,临床常用女贞子15g、旱莲草15g、生地15g、丹皮15g、山药15g、茯苓15g、枸杞子15g、知母15g、白术15g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、炒续断15g、石苇15g、麦冬15g、粉葛15g。

阴阳两虚者治宜滋阴温阳,补肾固涩,临床上常用生地黄15g、山萸肉15g、山药15g、茯苓15g、白术15g、枸杞子15g、五味子15g、肉桂10g、益智仁15g、黄芪20g、巴戟天15g、大腹皮15g、木香5g。

(2)健脾

清代医家陈士铎在《辨证录》中云:“夫消渴之症,皆脾坏而肾败,脾坏则土不胜水,肾败则水难敌火。两者相合而病成。倘脾又不坏,肾又不败,亦无消渴之症矣。”脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱,水谷精微无以化生,肾精不得滋助。故临床治疗多以补脾益气为主。临床常用黄芪30g、山药15g、茯苓15g、柴胡15g、白芍15g、木香5g、砂仁15g(后下)、党参15g、炒薏苡仁30g、白术15g、陈皮15g、炒积实15g、炒厚朴15g。

(3)益肺

《灵枢·本藏》提出:“肺脆则苦病消瘅易伤”,肺失宣降,水道不利,累及于肾,肾失气化,导致水肿、小便不利,甚至癃闭。肺津肾水,不能上下通达互济,而致肺肾阴虚。治宜补肺滋肾,益气固表,临床上常用女贞子15g、墨旱莲15g、生地15g、独活15g、葛根15g、茯苓15g、白术15g、桑白皮15g、防风15g、黄芪15g、麦冬15g、党参15g、五味子15g、炒薏仁30g。

2.祛邪在糖尿病肾病中的运用

张子和《儒门事亲》云:“病之一物,非人自身素有是也,或由外而内,或由内而生,皆邪气也。”本人认为治病求本,兼顾其标,消渴病久,虚证更虚,实证更实,不同的阶段,病机重点有所不同,治疗上权衡正邪主次。《内经云》“实则泻之。”“邪气”侵袭,不可随意滋补,当以祛邪为主。

(1)祛风

《素问·评热病论篇》曰:“邪之所凑,其气必虚。”《灵枢·五变》云:“余闻百病之始期也,必生于风雨寒暑,外循毫毛而入腠理……或为消瘅。”认为外邪侵袭是导致消渴发生的重要原因。风为六淫之首,侵袭肺卫,肺失通调,风水相搏发为水肿。风邪袭表,累及于肾,或循经入里,直接伤肾,而见水肿、怕风、蛋白尿等,治宜祛风益气,补益肺肾。临床上常用防风15g、荆芥15g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g、蝉蜕15g、桔梗15g、法半夏15g、陈皮15g、鱼腥草15g、牛蒡子15g、北沙参15g。

(2)除湿

《圣济总录·消渴门·消渴后成水》认为:“消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成水也。”脾胃虚损,运化失司,水湿潴留,肾虚则不能化气行水,水湿内停。或久居湿地,冒雨涉水,水湿内侵,困遏脾胃,脾胃失其升清降浊之功能,水无以制,发为水肿。治宜温中利水,醒脾补肾。临床上常用木香5g、砂仁15g(后下)、党参15g、茯苓15g、白术15g,陈皮15g、法半夏10g、灯盏花15g、炒意苡仁30g、大腹皮15g、石苇10g、焦山楂15g、炒神曲15g、六月雪1包、甘草5g。

(3)化瘀

唐容《血证论·发渴》说:“瘀血发渴者,以津液之生,其根于肾水……有瘀血,则气为血阻,不得上升、水津因不能随气上布,是以发渴……血去则不渴矣。”久病入络,必有瘀血内停,血瘀则气血化生不足,气血亏虚则血瘀更重,使病情愈发加重。治宜活血化瘀,补益气血。方用灯盏细辛15g、丹参15g、当归15g、川芎15g、桃仁15g、红花5g、益母草15g、党参15g、大黄15g、山药15g、黄芪20g、白术15g、白芍15g等。

本期专家:李琦

云南省名中医,硕士研究生导师,云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长:肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

责任编辑丨杨政瑞

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