近日，医院肾病内分泌科收治了一名糖尿病患者，刘阿姨，55岁，因“血糖升高5年，水肿、心悸、气促4个月”入院，患者患糖尿病有5年了，一直口服降血糖药，没有监测血糖及并发症情况。近4个月来反复出现双下肢水肿，伴心悸、气促等现象，并未引起重视；近1个月来出现浮肿明显加重，伴恶心及呕吐才入院治疗。
患者入院后经检查，空腹血糖13mmol/L,糖化血红蛋白9.6%，尿蛋白（+++），肾功能指标：尿素氮20mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐umol/L(正常值45-umol/L)，心衰指数脑钠肽大于pg/ml（正常值0-pg/ml）。诊断为：2型糖尿病，糖尿病肾病（G5A3期），慢性肾功能衰竭，慢性心功能衰竭，需要实施血液透析治疗。患者糖尿病只有5年时间，不相信自己有糖尿病所致的肾功能衰竭，更不相信需要血液透析治疗。今天我们就来认识一下引起糖尿病患者肾功能衰竭的罪魁祸首：糖尿病肾病。
什么是糖尿病肾病
糖尿病肾病（Dabetickidneydisease，DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，由于长期高血糖导致肾脏微血管硬化、损伤，继而出现蛋白尿、慢性肾功能不全等症状，晚期进展为尿毒症。我国2型糖尿病患者DKD患病率为10％到40％，已成为尿毒症的主要原因，合并糖尿病肾病的患者死亡率更高。糖尿病肾病在男性和女性中可以分别减少预期寿命达14.8年和16.9年，给家庭和社会带来了沉重的医疗负担，情况不容乐观。因此，早期预防、诊断与治疗糖尿病肾病，对提高糖尿病患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
如何诊断糖尿病肾病
糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白与肌酐比值增高或肾小球滤过率下降情况做出诊断。合并糖尿病视网膜病变有助于DKD的诊断，病因难以鉴别时可行肾脏穿刺病理检查。
糖尿病肾病的分期
糖尿病肾病根据尿白蛋白与肌酐比值分为A1-A3期；根据肾小球滤过率分为Gl～G5期，G4、G5期提示肾功能衰竭、尿毒症期。A2、A3期提示微量蛋白尿、大量蛋白尿期。
A1期：白蛋白与肌酐比值＜30mg/g；
A2期：白蛋白与肌酐比值30-mg/g；
A3期：白蛋白与肌酐比值＞mg/g。
如何早期筛查糖尿病肾病
研究显示，我国DKD的知晓率不足20％，治疗率不足50％。定期筛查有助于早期发现及诊断。2型糖尿病确诊后应立即进行糖尿病肾病筛查，1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病，每年至少筛查一次，常用以下筛查指标：
1.尿常规：最简单的检查方法，出现蛋白尿，提示糖尿病肾病，但不能早期诊断糖尿病肾病。
2.尿白蛋白与肌酐比值：大于30mg/g为尿白蛋白增加，且在3-6个月内重复检查，3次中有2次增加，排除感染等其他干扰因素可以诊断白蛋白尿，能够早期诊断糖尿病肾病。
3.肾功能（血肌酐）指标：用于计算肾小球滤过率，糖尿病肾病的指标之一。
糖尿病肾病的治疗
1.一般治疗：改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄人、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。对于非透析DKD患者，每日蛋白质摄入大约应为0.8g每千克体重。吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施。
2．严格的控制血糖：诊断糖尿病后，应尽早使血糖、糖化血红蛋白达标，糖化血红蛋白不超过7％，肾功能异常者不超过8％，对预防糖尿病肾病有重要的作用。
3．控制血压：血压控制在/80mmHg以内，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。
4．调脂治疗：使低密度脂蛋白、甘油三酯达标。
5．选择适当药物治疗：糖尿病肾病A2期、A3期应使用ACEI或者ARB类药物，也可以使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等，以减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭。
出现哪些情况要考虑透析治疗
糖尿病肾病G4、G5期，出现慢性肾功能衰竭、尿毒症，或者合并心功能衰竭、严重的胃肠道反应、高钾血症、代谢性酸中毒等情况，要考虑血液透析或者腹膜透析治疗。
总结
文章开头提到的患者刘阿姨,诊断为糖尿病肾病G5A3期,为晚期糖尿病肾病,同时合并心功能衰竭，错过了最佳治疗时机，需要透析治疗。糖尿病肾病危害很大，目前缺乏非常有效的治疗手段，重在预防。在生活方式干预的基础上，一定要全面控制血糖、血压、血脂等代谢指标，定期检测尿常规、尿白蛋白与肌酐比值、肾功能等指标，做到早发现、早诊断、早治疗。
作者：梅高财主任医师
单位：医院（医院）肾病内分泌科
怀化市糖尿病学专业委员会
怀化市内分泌学专业委员会
怀化市糖尿病康复协会