上面图片中的两位糖尿病友原本注射胰岛素60~70单位每日，经过住院调整，单纯口服降糖药物就血糖控制达标，这不高兴地送来锦旗，表示感谢。在此我们也对两位患者对我们的信任和积极配合治疗，深表感谢！经常有患者提出疑问：“注射胰岛素有没有最大限量？为什么一天打一百多个单位还不能控制血糖？
胰岛素治疗是血糖控制的重要手段之一，降低血糖的效果也是公认的，可是一些长期注射胰岛素的糖友会发现，注射剂量加了不少，血糖却没有降下来，这是怎么回事呢？
临床上很多患者要求终止胰岛素治疗是因为疗效不佳，他们却忘了弄清楚疗效不好真的该怪谁？这并不是胰岛素的错，当然不排除胰岛素方案需要调整的情况，但很多时候问题出在患者自己身上。
不可否认，胰岛素治疗要比口服降糖药注意更多的细节问题，但为了获得更好的血糖控制，这些付出非常值得。然而，很多患者误认为按时按量注射胰岛素就OK了，不注意用药细节，结果造成了换用胰岛素治疗后的血糖控制还不如口服降糖药的“假象”。
知己知彼我们总在强调降糖治疗要个体化，这里面涉及到很多内容。以胰岛素为例：
1.及时启用胰岛素的同时还要避免过度应用。对于肥胖(体质指数大于28kg/m2)的患者应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
2.单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加，但我们可以通过合理的联合用药来避免药物不良反应的产生和叠加。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》就推荐采用胰岛素/口服药联合方案，在增加降糖疗效的同时减少低血糖和体重增加等不良反应。例如，二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量；α葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用也可在有效改善血糖的同时，减少胰岛素用量，减少体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中，均可采用二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。而胰岛素促泌剂（如第一位患者所用保健品中非法添加的格列本脲）与胰岛素联用则会增加低血糖和体重增加的风险，因此除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联用。
3.除了我们常说的合并心血管疾病或是老年糖尿病患者应避免过于激进的降糖治疗，合并脑血管疾病的患者同样如此，而且我国脑血管疾病高发。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低，因此使用胰岛素时应采取相对宽松的降糖策略与目标值。
有一次，一个外地医生给我打电话，说她的一个病人在用胰岛素泵治疗，人才48公斤，每天打八十多个单位血糖还下不来。多次血糖监测的数值都在10.0～14.0mmol/L（餐后2小时）。我告诉她先把胰岛素减到原量的一半看看。她说，这怎么可能，打得少了，血糖哪能控制住？我说试试看。
第二天她打来电话，说：“真神了，你怎么知道减少胰岛素的量反能控制住血糖？患者的血糖现在都在7.0～10.0mmol/L（餐后2小时）之间了。”我告诉她，身体是有脾气的，胰岛素打得再多，血糖也可能降下不来。
我想说说自己使用胰岛素近万例的经验。
1.不是所有2型糖尿病患者最终都需用胰岛素。
大约有20%的2型糖尿病患者终其一生会有某个时刻需要开始胰岛素治疗。多数2型糖尿病患者都需先使用口服药，当口服药都已加至足量和足种类时，才应该考虑使用胰岛素。而且使用胰岛素后，原有的口服降糖药并不撤掉，或只部分撤掉。在使用胰岛素的时候，只要肝肾功能尚好（血肌酐水平在正常范围，即使尿蛋白高一些也可以），就应与口服药联合使用，最常联合使用的是二甲双胍。二甲双胍在70～80岁的老人，如果一直使用，并且肝肾功能尚好，仍然不必停药。但有时需适当减少剂量。
2.合用二甲双胍的患者，即使需要使用胰岛素，每日剂量常常不超过30～40个单位。
单纯用胰岛素的人如加上足量的二甲双胍（1.5克/日，分三次），原有的剂量常须减少至少三分之一。
3.胰岛素调整过程应低起步，慢加量。
加量过快，虽然血糖降低较快，但有时易导致低血糖，随后会有剂量耐受，常常产生反跳性高血糖。
4.胰岛素不是剂量越大，效果越好，切勿盲目加量。
胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8单位时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，间或夹杂餐前较严重的低血糖。
5.单次皮下注射超过20单位胰岛素时，要谨防下餐前的低血糖。
胰岛素是一柄双刃剑，如果使用不当，不仅达不到降低血糖的作用，还可能会增加低血糖，增加体重，甚至增高血压，导致心脑血管病事件发生或加重。它并非像有些人认识的那样是早晚要用、越早用越好或只有好处没有坏处的一种降糖药。只有使用得当，才会成为我们战胜糖尿病的利器。在治疗中需要努力实现个体化、动态化（剂量需要调整）。使用胰岛素的广大患者朋友也不必紧张，只要您做个耐心、细心的有心人，在医护人员的帮助下，一定会成为掌握高级技术的、驾驭自己胰岛素战车的英雄。
（作者：医院内分泌科主任医师李文慧）
重视细节胰岛素治疗的各个环节都可能影响疗效，因此必须从细节做起，像第二位患者就是忽视了注射部位对胰岛素效力的影响。《中国糖尿病药物注射技术指南》对于不同胰岛素制剂的注射部位选择给出了如下建议：
1.速效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药。
2.胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。
3.胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当中效胰岛素（NPH）用作基础胰岛素时，应优先选择在大腿和臀部注射。
4.《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》中指出，长效胰岛素类似物在大腿和臀部进行注射。
5.早餐前注射预混人胰岛素时，优先选择的注射部位是腹部，以加快其中短效胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动；
晚餐前注射预混人胰岛素时，则应首先选择在臀部或大腿注射，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
例如：一些长期注射胰岛素的糖友会发现，注射剂量加了不少，血糖却没有降下来，这是怎么回事呢？有些糖友很可能犯了一个严重的错误：经常在脂肪增生的部位注射胰岛素。
一、什么是脂肪增生？
许多糖友长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬，或呈瘢痕样改变。这些病变称为皮下脂肪增生。脂肪增生为脂肪细胞增大和脂肪组织肿胀和（或）硬结。
在我国注射胰岛素的糖友中，皮下脂肪增生的患病率为53.4%。其中，腹部、大腿和上臂脂肪增生的患病率分别为52.4%、15.5%和9.4%。
二、脂肪增生的不利影响
血糖控制效果下降：在脂肪增生部位注射胰岛素，会使胰岛素吸收缓慢，胰岛素吸收波动性增大，胰岛素峰值水平降低，血糖控制效果下降。
治疗成本增加：出现皮下脂肪增生的糖友和没有皮下脂肪增生的糖友相比，血糖控制效果差，因而每日需要使用更多的胰岛素，治疗费用增加。加重了糖友的经济负担。
三、皮下脂肪增生的主要危险因素
发生皮下脂肪增生的3个独立危险因素包括：
胰岛素使用时间越长，脂肪增生风险越高；
注射部位不轮换，脂肪增生风险更高；
针头重复使用，脂肪增生风险升高。
四、预防脂肪增生，必须牢记五个方面
1、糖友就诊时应主动请糖尿病医护人员帮助检查有无脂肪增生，至少每年检查一次，已经出现增生的，应多检查几次。
2、糖友自己应学会检查注射部位，能够区分健康组织与非健康组织。
3、检查出脂肪增生后，应当用皮肤记号笔标记出所有脂肪增生的边界，并避免在标记区注射胰岛素。
4、学会正确的胰岛素注射部位轮换方法。
5、不重复使用针头，尽量做到一次一换。
五、出现脂肪增生怎么办？
发生脂肪增生的糖友应避免在皮下脂肪增生部位注射胰岛素，并应使用正确的部位轮换方式，较大的注射区域及不重复使用的针头。停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素可减少皮下脂肪增生产生的影响；皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射不久后消退。
由脂肪增生处转到正常组织处注射，需要减少胰岛素剂量。由于脂肪增生处胰岛素吸收差，需要的量更大。所以，如果从脂肪增生组织转换到正常组织注射胰岛素时，胰岛素吸收增加，原有的剂量就显得多了，为避免出现低血糖，这时候一定要降低胰岛素剂量。降多少因人而异，需要多测几次血糖来调整。
什么是胰岛素抵抗？胰岛素抵抗是指体内正常产生的胰岛素不足以对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞起到正常的胰岛素响应的状况，简单来说，胰岛素抵抗就是体内的胰岛素生理作用减弱了，不能很好的干活。打个比方，就像一个青壮年，本来可以挑一百斤重物，由于种种原因挑不了一百斤，现在只能挑七十或五十斤。
胰岛素抵抗是2型糖尿病的诱发因素之一，也是很多糖友血糖不达标的重要因素。
哪些情况考虑是胰岛素抵抗？?肥胖（尤其是腹型肥胖）和胰岛素抵抗关系非常密切。一般认为，如果BMI25.0kg/m2，或者腰围超标（男性90cm，女性85cm），就考虑存在胰岛素抵抗。
?如果糖友伴有高甘油三酯血症或者高血压，也提示可能存在胰岛素抵抗。
?部分胰岛素抵抗严重的糖友会在背部、手掌、腋窝、脖子等处出现暗紫色或黑色的斑点，与肥胖纹不同的是这些斑点颜色较深，呈斑点状分布。
?有专家指出假如胰岛素缺乏，用了足量胰岛素问题就应该解决，如果糖友用了比较足量的胰岛素，同时联合上一些药物，但是血糖仍然达不到理想的标准，那么主要原因可能是糖友体内存在了胰岛素抵抗。
当然，如果糖友想明确自己是否存在胰岛素抵抗，医院做相关的检查就能得出结论。
如何改善胰岛素抵抗？1.坚持运动合理运动可以消耗体内储存的脂肪及热量，促进血液循环，降低血中胆固醇及甘油三酯，改善胰岛素的敏感性。此外，运动也是减肥和保持体重的最经济有效的方法。
2.合理饮食糖友要合理调整饮食，每日食物摄入总量不能超标，在此基础上，选择富含膳食纤维、富含维生素的蔬菜、水果，少吃多油、高糖的食物。另外，高蛋白质、低碳水化合物饮食也能够改善胰岛素敏感性。
3.充足睡眠有研究发现，睡眠不佳的糖友更容易发生胰岛素抵抗，进而影响血糖控制。建议糖友规律作息，保持充足的睡眠。
4.使用胰岛素增敏剂如果正在使用胰岛素治疗的糖友出现了胰岛素抵抗，建议胰岛素联合胰岛素增敏剂使用，可以改善胰岛素抵抗状况。
小编寄语
大部分的胰岛素抵抗跟自身不健康的生活方式有关。糖友平时要注意改善生活方式，减轻体重，合理调整饮食，坚持规律运动，保持充足睡眠，必要时可以请医生调整药物治疗方案。
来源糖尿病家庭调养、MediEndo周讯、糖尿病之友、糖尿病天地
科室简介
河北医院内分泌科创立于年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），年独立内分泌科门诊，艰难发展。年独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。
年内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。
内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。
内分泌科病房床位65张，年住院人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。
内分泌科于年7月9日创立了一附院内分泌科