动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）——定义为推测是动脉粥样硬化起源的冠心病、脑血管病或外周动脉疾病——是DM个体发病率和死亡率的首位原因，而且是DM直接或间接医疗费用的最大构成部分。常见的与2型DM并存的情况（如高血压和血脂异常）是明确的ASCVD的风险因素，而DM本身构成独立的风险。很多研究已经证明了控制DM个体的心血管危险因素在预防和延缓ASCVD方面的功效。当多重危险因素同时得到解决时可见到很大的获益。在当前积极地改变DM患者风险因素的模式下，有证据表明，在过去10年里，美国DM成人中10年CHD风险对策已经显著改善（1），因而，ASCVD发病率和死亡率已经下降（2-4）。
因此，对所有DM患者，至少每年应当系统评估心血管风险因素。这些风险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病的家族史、慢性肾病和白蛋白尿的出现。可改变的异常风险因素应当按相应指南的描述治疗。
高血压/血压控制
高血压，定义为持续性血压≥/90mmHg，在1型和2型DM患者中都是常见的。高血压既是ASCVD也是微血管并发症的主要风险因素。而且，很多研究已经证明降压治疗可降低ASCVD事件、心力衰竭和微血管并发症。为详细复习高血压的流行病学、诊断、和治疗，请参阅ADA的“糖尿病和高血压”的立场声明（5）。
筛查和诊断
推荐
●每次常规随访时都应测量血压。发现血压升高(≥/90mmHg)的患者，应采用多次读数证实血压，包括另一天测量，以诊断高血压。B
目标
●所有合并DM的高血压患者，都应在家监测其血压。B合并DM的高血压患者应进行治疗，使SBP达到mmHg的目标。A
●对于某些DM个体如年轻患者、有蛋白尿的患者、和/或有高血压伴1项或多项其它ASCVD危险因素的患者，如果他们没有过度的治疗负担就能达标，较低的DBP目标如80mmHg可能是适宜的。B
治疗
●应当建议/80mmHg的患者，改变生活方式以降低血压。B
血压应当由经过训练的人来测量，并应遵循为一般人群确立的指南：在静息5分钟后，取坐位，双足放在地板上，手臂置于心脏水平进行测量。袖袋大小应适于上臂的周径。升高的血压值应在另一天证实。血压和脉搏的体位变化可能是自主神经病变的证据，因此，需要调整血压目标值。在初次就诊和有指征时应测量直立位血压。
家庭血压自我监测和24小时动态血压监测，可提供白大衣高血压、隐匿性高血压或诊室与“真实”血压之间其它差异的证据（5）。家庭血压评估除了证实或排除高血压的诊断外，对监测降压治疗也许是有用的。对没有DM的人进行的研究发现，家庭血压测量与ASCVD风险的对应关系，要比诊室测量更好（6，7）。而且，家庭血压可改善患者的治疗依从性，从而有助于降低心血管风险（8）。
治疗目标
●大多数合并高血压的DM患者应当治疗到SBP目标mmHg和DBP目标90mmHg。A
●对于存在心血管病高风险的个体，如果他们没有过多治疗负担就能达到，更低的SBP和DBP目标如/80mmHg，也许是适宜的。C
●对于原有高血压已行降压治疗的妊娠患者，建议血压目标为–/80–mmHg，以优化长期的母体健康和减轻胎儿发育的损害。E
随机临床试验已明确显示，治疗高血压达到血压/90mmHg可降低心血管事件以及微血管并发症（9-15）。因此，有高血压的1型或2型DM患者至少要治疗到血压目标/90mmHg。对于选择的DM患者如有心血管病高风险的患者，强化降压治疗目标到/90mmHg(如/80或/80mmHg)或许是有益的。这样强化的血压控制在大型随机临床试验和临床试验的汇总分析中已经得到评估。
流行病学分析表明，DM患者的血压/75mmHg与心血管事件率和死亡率升高相关，而其SBPmmHg可预测长期终末期肾病。随机临床试验已经证实，降低DM患者的血压达到SBPmmHg、DBP90mmHg可以获益（冠心病事件、卒中、和糖尿病肾病的发生率降低）。在预先设定的SBP和DBP目标更低的临床试验中，获益的证据有限（8）。一篇对2型DM成人的随机试验的汇总分析（9），将强化降压目标组（SBP上限为mmHg，DBP上限为80mmHg）与标准降压目标组（SBP上限为-mmHg，DBP上限为80-mmHg）进行了对比，发现死亡率和非致命性心梗率没有明显降低。在强化降压组中，卒中的相对风险降低35%，虽有统计学意义，但绝对风险降低仅为1%，而强化降压与不良事件率如低血压和昏厥风险增高相关。
强化与标准的血压控制的随机对照试验
控制糖尿病心血管风险行动（ACCORDBP）试验，对2型DM患者强化血压控制的获益与风险，提供了最强的直接评价（16）。在ACCORDBP中，与标准血压控制（目标SBPmmHg）相比，强化血压控制（目标SBPmmHg）没能降低总体主要ASCVD事件，但确实降低了卒中风险，代价是增高了不良事件（表9.1）。ACCORDBP结果提示，血压目标比/90mmHg更强，在大多数2型DM患者中，不可能改善心血管终点，但在选定的、在医疗负担增加、副作用和费用等方面得到教育的患者，可能是合理的。下面还要讨论。
其他研究例如收缩压干预试验（SPRINT）和高血压最佳治疗（HOT）试验，也检验了强化与标准控制的效果（表9.1），但其结果与DM患者的相关性不太明确。糖尿病与血管疾病行动：培哚普利和达美康缓释片对照评价-血压组（ADVANCEBP）试验没有明确检测血压目标值（17）；在干预组所达到的血压高于在ACCORDBP强化组所达到的水平，而与/90mmHg的血压目标值一致。值得注意的是，ACCORDBP和SPRINT采用自动化的诊室血压方式来测血压，测得的值普遍低于典型诊室血压读数约5-10mmHg（18），提示在门诊执行ACCORD或SPRINT方案，SBP目标值可能需要高于mmHg。
试验的汇总分析
为了明确DM患者的最佳血压目标值，汇总分析已经通过在干预（或强化治疗）组中的基线血压或达到的平均血压将临床试验分层。基于这些分析，当平均基线血压≥/90mmHg或达到的强化血压为≥/80mmHg时，降压治疗看来是获益的（5，9，12-14）。在基线或达到的血压较低的试验中，降压治疗可降低卒中、视网膜病变和白蛋白尿的风险，但对其他ASCVD终点和心力衰竭是不明显的。综上所述，这些汇总分析一致表明，治疗基线血压≥mmHg的患者到目标mmHg是有益的，而更强的目标也许可带来额外获益，但可能不太可靠。
表9.1强化与标准降压治疗策略的随机对照试验
CVD=心血管疾病;T2D=2型糖尿病；ACS=急性冠脉综合征。本表中的数据也能在ADA”糖尿病与高血压”的立场声明中找到(5)。
治疗目标的个体化
患者和医生应当共同参与决策过程以确定个体化的血压目标，要充分认识到强化降压目标的获益与风险是不确定的，并且可能因人而异（5）。与影响高血糖管理的因素相似，影响治疗目标的因素包括治疗风险（如低血压、药物不良反应）、预期寿命、包括血管并发症在内的并存病、患者态度、期望治疗努力、资源和支持系统（19）。需要考虑的具体因素是心血管事件的绝对风险（15，20），由白蛋白尿反应出来的进行性肾病风险、不良反应、年龄和整体治疗负担。有较高心血管事件（特别是卒中）或白蛋白尿风险的患者，和能相对容易达到强化降压控制而没有显著不良反应的患者，最适合强化降压治疗。相反，具有在老年中常见的情况，如功能受限、使用多种药物和患有多种疾病的患者，可能更适合非强化的降压治疗。值得注意的是，缺乏可用的高质量数据来指导1型糖尿病患者的降压目标。
根据目前的证据，ADA轮廓式地推荐高血压的诊断和治疗，强调血压目标应当个体化。ADA知晓来自其他组织的高血压推荐（20a）。ADA专业实践委员会不断地审查和考虑所有的研究，特别是包括DM患者在内的高质量的试验，有可能整合于未来的推荐中。
治疗目标
生活方式干预
推荐
●对于血压＞/80mmHgr的患者，生活方式干预应包括如果超重或肥胖应减轻体重；采用“预防高血压的饮食方法(DASH)”膳食模式包括减少钠而增加钾摄入、适量饮酒和增加体力活动。B
生活方式管理是高血压治疗的重要组成部分，因为它能降低血压，加强某些降压药物的效果，促进代谢和血管健康，一般很少引起不良反应。生活方式治疗包括通过限制热量、限制钠摄入(2,mg/d)、多吃水果和蔬菜(每天8–10份)、低脂乳制品（每天2-3份）、避免过多饮酒（男性每天不超过2杯[28克酒精]，女性不超过1杯[14克酒精]）（21）和增加活动水平（22）。
对于合并轻度血压升高（SBPmmHg或DBP80mmHg）的DM患者，这些生活方式干预是合理的，当高血压被诊断时，应当与药物治疗一起启动（图9.1）（22）。
应与患者合作制定生活方式治疗计划，并作为DM管理的一部分进行讨论。
图9.1
DM患者中确诊的高血压治疗推荐。尿白蛋白肌酐比值（UACR）30-mg/g肌酐患者的高血压被建议、UACR≥mg/g的高血压患者被强烈推荐用ACEI或ARB治疗。噻嗪样利尿剂；显示可降低心血管事件的长效药物例如氯噻酮和吲哒帕胺，属首选。二氢吡啶类钙通道拮抗剂。这个图在ADA“糖尿病与高血压”的立场声明中也能找到（5）。
药物干预
推荐
●已证实诊室血压≥/90mmHg的患者，除了生活方式治疗外，应及时启动和滴定药物治疗以达到降压目标。A
●已证实诊室血压≥/mmHg的患者，除了生活方式治疗外，立即启动并及时滴定已经证实可降低糖尿病患者心血管事件的2种降压药或固定剂量的单片复方制剂。A
●高血压的治疗应包括已证实可降低糖病患者心血管事件的药物类型：ACEI、ARB、噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）。A
为了达到降压目标一般需要多种药物联合治疗。然而，ACEi与ARB、ACEI或ARB与直接肾素抑制剂不应联用。A
●ACEI或ARB，以适应于降压治疗的最大可耐受剂测量，推荐作为糖尿病伴尿白蛋白/肌酐比≥mg/g（A级证据）；或作为伴尿白蛋白/肌酐比30-mg/g（B级证据）的一线治疗。如果其中1类不能耐受则换用另1类。B
●对于用ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，应当监测血清肌酐/eGFR和血钾水平。B
始初降压药物的数量
糖尿病患者的初始降压治疗取决于高血压的严重程度（图9.1）。血压在/90mmHg至/99mmHg之间的患者可以用1种降压药开始治疗。对于血压≥/mmHg的患者，推荐初始治疗使用2种降压药物，以更有效地达到足够血压控制（23，24）。单片固定复方降压药可改善某些患者的药物依从性（25）。
降压药的种类
高血压的初始治疗应包括已证实可降低糖尿病患者心血管事件的任一药物：ACEI（26，27）、ARB（26，27）、噻嗪样利尿剂（28）、二氢吡啶类CCB（29）。对于伴有白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比[UACR]≥mg/g）的患者，初始治疗应包括ACEI或ARB以降低进行性肾病的风险（5）（图9.1）。在没有白蛋白尿时，进行性肾病的风险是低的，与噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类CCB相比，尚未发现ACEI和ARB可提供更好的心脏保护作用（30）。β阻滞剂可用于治疗既往MI、活动性心绞痛、或心衰，但在缺乏这些情况时，作为降压药使用，并不能降低死亡率（11，31）。
多种药物治疗
为了达到降压目标，特别是并发糖尿病肾病时，通常需要多种药物治疗（图9.1）。然而，不推荐ACEI与ARB、ACEI或ARB与直接肾素抑制剂联用，因为缺乏额外的ASCVD获益，却增加不良事件即高钾血症、晕厥和急性肾损伤的发生率（32-34）。应及时滴定或/和加用降压药物，以克服降压达标的临床惰性。
睡前剂量
越来越多的证据显示夜间血压下降消失和ASCVD事件存在着关联。一篇对随机临床试验的汇总分析显示夜间比早晨服用降压药对血压控制有小的益处，但没有临床效果的数据（35）。在随后一项随机临床试验的2个亚组分析中，将至少1种降压药改为睡前服用可明显减少心血管事件，但结果是基于少量的事件（36）。
高钾血症和急性肾损伤
用ACEI或ARB治疗能引起急性肾损伤和高钾血症，而利尿剂能引起急性肾损伤和低钾血症或高钾血症（取决于作用机制）（37，38）。检出和管理这些异常是很重要的，因为急性肾损伤和高钾血症都可增加心血管事件和死亡风险（39）。因此，在用ACEi、ARB或利尿剂治疗期间，特别是在肾小球滤过率降低、存在高钾血症和急性肾损伤风险增高的患者中，应当监测血清肌酐和血钾（37，38，40）。
难治性高血压
推荐
经过常规3种降压药治疗不能达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）治疗。B
难治性高血压的定义是：尽管治疗策略包括了合适的生活方式管理加上一种利尿剂和2种其它不同类型的降压药，以足够的剂量使用，血压仍然≥/90mmHg。在诊断难治性高血压之前，需要排除其它几种情况，包括药物依从性差、白大衣性高血压和继发性高血压。一般来说，药物依从性障碍（如价格和副作用）应予识别和解决（图9.1）。在已用ACEI或ARB、噻嗪样利尿剂和二氢吡啶类CCB（41）治疗的基础上加用MRAs，对于治疗糖尿病患者的难治性高血压是有效的。MRA也降低白蛋白尿并有额外心血管获益（42-45）。然而，加用一种MRA到包括一种ACEI或ARB的方案可能增加高钾血症的风险，强调了定期监测这些病人中血清肌酐和血钾的重要性，并且需要进行长期预后研究，以更好地评估MRA在血压管理中的作用。
妊娠与降压药物
由于缺乏对DM孕妇降压治疗的随机对照试验，故对DM孕妇高血压管理的推荐与对所有孕妇的推荐是相似的。美国妇产科医师学会（ACOG）建议轻度妊娠期高血压（SBP＜mmHg或DBP＜mmHg）的妇女不需要用降压药物治疗，因为没有明确治疗获益是否超过治疗的潜在风险（46）。年1篇纳入了49项试验超过例女性的Cochrane系统综述，没有发现结论性的证据支持或反对治疗慢性的轻中度高血压，以降低母体先兆子痫或对胎儿预后如早产、小胎龄儿和死胎的影响（47）。对于需要降压治疗的孕妇，SBP水平–mmHg和DBP水平80–mmHg，建议在不损害胎儿的前提下优化母体健康。较低的目标（SBP–mmHg和DBP65–79mmHg）可能有助于改善母体健康；然而，它们可能伴有胎儿发育受损。合并心血管和/或肾病终器官损害的高血压孕妇，可以考虑较低的血压目标值以避免在妊娠过程中这些病情进展。
在妊娠期间，禁用ACEI、ARB或螺内酯治疗，因为其可导致胎儿损害。已知在妊娠期有效安全的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、肼苯哒嗪和长效硝苯地平，而在妊娠或严重先兆子痫急性高血压处理时，可以考虑用肼苯哒嗪（46）。妊娠时的血压控制不推荐用利尿剂，但在妊娠晚期如果需要控制容量可以使用（46，48）。ACOG还推荐有妊娠高血压、先兆子痫、合并先兆子痫的患者，医院监测血压72小时，产后7-10天内应监测血压（）。推荐长期随访这些妇女，因为其终生心血管风险增高（49）。
参考文献（略）
本文译者：胡世红教授
本文译者：胡世红教授
医院心内科主任
译自：DiabetesCareJan;41(Supplement1):S86-S.