JournalofHypertension38().
doi:10./HJH.
作者：ThomasUnger,ClaudioBorghi,FadiCharchar,NadiaA.Khan,NeilR.Poulter,DorairajPrabhakaran,AgustinRamirez,MarkusSchlaich,GeorgeS.Stergiou,MaciejTomaszewski,RichardD.Wainford,BryanWilliams,AlettaE.Schutte编译：魏雨菲刘翕然
单位：首都医科医院神经病学中心
高血压的治疗
改善生活方式
健康的生活方式选择可以预防或延迟高血压的发生，并可以降低心血管疾病的风险。改善生活方式是一线降压治疗手段，也可以加强降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施包括以下方面（表8）：
表8.改善生活方式的具体措施
药物治疗
本文推荐的药物治疗方案（图2-4）与最新的美国指南和欧洲指南的推荐基本一致。
图2.高血压的药物治疗：一般方案
图3.高血压治疗的诊室血压目标
图4.ISH核心药物治疗策略。药物治疗的理想特点见表9。
表9.药物治疗的理想特点
1.
治疗药物应该有证据支持可降低发病率/死亡率。
2.
采用每日服药一次可提供24小时血压控制的药物。
3.
与其他药物相比，治疗费用应该是可承受的和/或具有成本效益的。
4.
患者对治疗药物应具有良好的耐受性。
5.
有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。
高血压的常见及其他合并症和并发症??高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，影响心血管风险和治疗策略。??合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。??常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、慢性肾脏病（CKD）、心衰（HF）以及慢性阻塞性肺病（COPD）。??少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。??以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。??应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症高血压和CAD??在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。??推荐改善生活方式（戒烟、饮食和运动）。??若血压≥/90mmHg则需要进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。??无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）。??应进行降脂治疗，目标为LDL-C55mg/dl（1.4mmol/L）。??常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。高血压与脑卒中??高血压是出血性脑卒中和缺血性脑卒中最重要的危险因素。??控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。??若血压≥/90mmHg则需要进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。??RAS阻滞剂、CCBs和利尿剂是一线治疗药物。??应进行强化降脂治疗，目标为LDL-C70mg/dl（1.8mmol/l）。??缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗，出血性卒中应仅在有强适应证的情况下谨慎考虑抗血小板治疗。高血压与HF??高血压是射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。??建议改善生活方式（饮食和运动）。??降压治疗对降低心衰的发生风险有重要影响。若血压≥/90mmHg则应进行降压治疗，目标为/80mmHg但＞/70mmHg。??RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用CCB。??对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲/缬沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚。高血压与CKD??高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。??eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。??降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。??若血压≥/90mmHg则应进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。??RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCBs和利尿剂（如果eGFR30ml/min/1.73mm2，使用袢利尿剂）。??应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。高血压与COPD??高血压是COPD患者最常见的合并症。??若血压≥/90mmHg则应进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。??应该加强改善生活方式（戒烟）。??应考虑环境（大气）污染的影响，如果可能请避免。??治疗策略应包括血管紧张素AT1-受体阻断剂(ARB)、CCB和／或利尿剂，而β阻滞剂（选择性β1受体阻滞剂）应该在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用。??根据心血管风险状况管理其他心血管危险因素。HIV/AIDS??艾滋病*(HIV)携带者的心血管风险增加。??大多数抗逆转录病*治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。??高血压的管理应与一般高血压人群相似。糖尿病??若血压≥/90mmHg则应进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。??治疗策略应包括RAS抑制剂（和CCB和/或噻嗪样利尿剂）。??若LDL-C70mg/dl（1.8mmol/l）（糖尿病且有器官并发症）或mg/dl（2.6mmol/l）（糖尿病但无并发症），则应使用他汀类药物进行一级预防。??根据现行指南，治疗方案中应包括降低血糖和血脂。血脂异常??应像普通人群一样进行降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和CCBs。??都应选择他汀类药物进行降脂治疗，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂（最佳选择时）。??如果甘油三酯mg/dl（2.3mmol/l），应考虑降低甘油三酯，尤其是在高血压和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非诺贝特可能带来更多益处。代谢综合征（MS）??患有高血压和MS的患者具有高风险。??MS的诊断应通过分别评估单个组份来进行。??MS的治疗应在改善生活方式（饮食和运动）的基础上进行。??高血压合并MS患者的治疗应包括像普通人群一样控制血压，并根据水平和总体心血管风险（SCORE和/或ASCVD评分）来治疗其他危险因素。高血压与炎症性风湿病（IRD）??IRD（风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎等）与高血压的患病率升高有关，而诊断率低，控制较差。??IRD的心血管风险增大，仅与心血管危险因素呈部分相关。??风湿性关节炎在IRD中最为常见。??IRD会将心血管风险等级提高1级。??应参照一般人群进行降压治疗，优先选用RAS抑制剂（存在RAAS系统过度激活的证据）和CCBs。??应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病。??应根据心血管风险状况（SCORE/ASCVD评分）使用降脂药物，并考虑生物制剂可能带来的影响。高血压与精神疾病??精神疾病，特别是抑郁症患者的高血压风险增加。??根据以往指南，社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。??抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率有关，这提示控制血压的重要性。??应按照一般人群进行降压治疗，优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者（如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下）应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。??必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。??如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。??应根据心血管风险状况（SCORE/ASCVD评分）管理其他心血管危险因素。合并症管理基本标准/最佳标准·治疗策略除了控制血压外，还应包括改善生活方式、控制体重以及有效治疗其他危险因素以减少残余心血管风险。·改善生活方式的措施如表8所示。·LDL-C应根据风险分层进行降低:(1)在高血压、CVD、CKD、DM或无CVD和高风险人群中降低50%且70mg/dL(1.8mmol/L);(2)高风险人群降低50%及mg/dL(2.6mmol/L);(3)中等风险患者mg/dL(3mmol/L)。·空腹血糖应降至mg/dL(7mmol/L)以下或糖化血红蛋白(HbA1c)降至7%(53mmol/mol)以下。·痛风患者的s-UA应维持在6.5mg/dL(0.mmol/L)和6mg/dL(0.mmol/L)以下。·CVD患者应考虑抗血小板治疗(仅二级预防)
特殊情况
继发性高血压
基本标准·以下患者应考虑筛查继发性高血压：1）高血压发作年龄30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；2）难治性高血压患者；3）血压控制突然恶化的患者；4）高血压急症；5）临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。·在难治性高血压患者中，进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。·继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查（参见临床病史）、基本血液生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素）和尿试纸检查。最佳标准·在完成病史、体格检查和基本的临床检查后，仔细选择进行继发性高血压的进一步检查（更多的生化检查/影像检查/其他检查）。·考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。
高血压急症
定义与临床表现高血压急症是指血压明显升高伴有急性HMOD。靶器官包括视网膜，大脑，心脏，大动脉和肾脏。这种情况需要快速检查诊断并立即降低血压，以避免进行性器官衰竭。通常需要静脉降压治疗。降压治疗的选择主要取决于器官损伤的类型。高血压紧急情况的具体临床表现包括：??恶性高血压:严重的血压升高(通常/mmHg)并伴有双侧视网膜病变(出血、棉毛斑、乳头水肿)。??高血压性脑病:严重的血压升高与无其他诱因的嗜睡、癫痫、皮质盲和昏迷相关。??高血压性血栓性微血管病:严重的血压升高伴无其他诱因的溶血和血小板减少，可通过降血压治疗改善。??高血压急症的其他表现包括严重血压升高伴有脑出血、急性卒中、急性冠状动脉综合征、心源性肺水肿、主动脉瘤/夹层以及严重先兆子痫和子痫。血压严重升高但不伴有急性HMOD的患者不被认为是高血压急症，通常可以通过口服降压药治疗临床表现和诊断检查高血压急症的临床表现多样，并且主要由受影响的器官而决定。高血压急症没有特定的血压阈值。症状主要包括头痛、视力障碍、胸痛、呼吸困难、神经系统症状、头晕以及其他非特异性表现。病史：既往高血压史，症状的发作和持续时间，潜在原因（不遵医嘱使用降压药，改变生活方式，同时使用BP升高药物（NSAIDS、类固醇、免疫抑制剂、拟交感神经药、可卡因、抗血管生成疗法）。
基本标准全面体格检查：心血管和神经系统评估。实验室检查：血红蛋白、血小板、肌酐、钠、钾、LDH、结合珠蛋白、尿液分析蛋白、尿沉渣。检查：眼底检查、心电图检查。最佳标准根据临床表现可能需要进行更多的检查，在以下情况下可能是必要的:肌钙蛋白(胸痛)、胸片(充血/液体过多)、经胸超声心动图(心脏结构和功能)、CT/MRI脑(脑出血/脑梗死)、胸腹CTA(急性主动脉疾病)。20%-40%的恶性高血压患者中可以发现继发性病因，需要适当的检查辅助确认或排除继发性病因。
急性期治疗管理高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平，以防止或限制高血压带来的进一步损害，同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据，因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。下表概述了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物。
高血压管理一览表
图5.ISH：基本推荐（最低标准）
图6.ISH：最佳推荐（基于循证证据的标准）
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编译：魏雨菲
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
专业方向：脑血管病及神经重症
“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方