邓文涛1赵向凤1储小飞1郭*1,2
1山西医科大学麻醉学系，太原；2医院麻醉科，太原
国际麻醉学与复苏杂志,,41(09):-.
DOI：10./cma.j.cn-0110?
ORIGINALARTICLES
本研究拟通过观察2型糖尿病（T2DM）患者血清转化生长因子β1（TGF?β1）浓度异常及术中不良心血管事件（ACVE）的发生率，探讨TGF?β1浓度异常与患者术中心血管事件的关系。
1资料与方法
椎管内麻醉下行择期膝关节置换术患者94例，年龄50~79岁，性别不限，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级。其中：非糖尿病（无周围神经病变）患者31例（NDM组），单纯糖尿病（无周围神经病变）患者29例（DM组），糖尿病合并周围神经病变患者34例（DPN组）。
采用ELISA法测定术前血清TGF?β1浓度，观察记录3组患者术中ACVE发生率。分析糖尿病患者血清TGF?β1浓度与术中ACVE的关系。
本研究中ACVE包括以下内容。①血压波动：与入室后患者平静状态血压相比，变化范围超过20%。②心肌缺血：动态ECG显示相邻2个或更多导联ST段呈现水平或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1min。③心肌梗死：患者有相应症状和（或）ECG显示ST段弓背向上抬高，出现病理性Q波并伴有T波倒置。④急性心衰：有肺部充血的临床表现，呼吸困难、双肺满布湿性啰音和哮鸣音，有肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注不足等左心功能或右心功能不全的体征。⑤严重心律失常：ECG示频发室性期前收缩≥５次/min、多源性或多形性室性期前收缩、成对室性期前收缩、室性心动过速、R?on?T、Ⅱ度２型以上房室传导阻滞、室性逸搏等。⑥心源性猝死。出现上述1项及以上者即判定为术中发生不良心血管事件。
2结果
2.1 一般情况
3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05，表1），3组具有可比性。
2.2 糖尿病情况
与DM组比较，DPN组糖尿病病程延长（P0.01）；两组术前糖化血红蛋白差异无统计学意义（P0.05，表2）。
3组患者术前、术毕血糖水平差异均有统计学意义（术前：F=14.，P0.01。术毕：F=19.，P0.01）。术前、术毕血糖水平DPN组均明显高于NDM组（术前：LSD?t=4.，P0.01。术毕：LSD?t=6.，P0.01），DM组均明显高于NDM组（术前：LSD?t=4.，P0.01。术毕：LSD?t=4.，P0.01）；DPN组与DM组比较，差异均无统计学意义（术前：LSD?t=0.，P=0.。术毕：LSD?t=1.，P=0.）。见表3。
同组内术前、术毕血糖水平比较，差异均无统计学意义（NDM组：t=1.，P=0.。DM组：t=0.，P=0.。DPN组：t=1.，P=0.）。
2.3 术前并存心血管疾病及术中ACVE
NDM组、DM组、DPN组比较，术前合并心血管疾病的发生率、种类及分布差异无统计学意义（χ2=1.，P=0.）（表4）。3组间比较，术中ACVE发生率差异有统计学意义（χ2=16.，P0.01），且DPN组ACVE发生率最高，DM组次之，NDM组最低（表5）。
3组患者血管活性药物使用情况并不相同（χ2=8.，P0.05），其中DPN组使用频率最高，DM组次之，NDM组最低；DPN组血管活性药物使用率与NDM组比较，差异有统计学意义（Bonferroni校正，P0.）；DPN与DM组比较、DM与NDM组比较，差异无统计学意义（Bonferroni校正，P0.，表6）。
2.4 血清TGF?β1浓度
3组患者血清TGF?β1浓度DPN组最高，DM组次之，NDM组最低，且3组之间差异有统计学意义（F=20.，P0.01，表7）。
2.5 血清TGF?β1浓度与术中ACVE的关系
术中发生ACVE患者的血清TGF?β1浓度［（±）ng/L］明显高于未发生ACVE患者的血清TGF?β1浓度［（±）ng/L］（t=2.，P0.05）。
进一步组内比较显示，DPN组发生ACVE患者血清TGF?β1浓度高于未发生者，差异有统计学意义（t=3.，P0.05，表8），其他两组组内血清TGF?β1比较，差异未显示统计学意义（P0.05）。
DPN组、DM组、NDM组发生ACVE患者的血清TGF?β1浓度比较，差异有统计学意义（F=21.，P0.01，表8），且DPN组最高，DM组次之，NDM组最低。
3讨论
在本研究中，糖尿病患者术中ACVE发生率高于非糖尿病患者，提示糖尿病患者在麻醉、手术创伤、出血、疼痛等围手术期应激下，心血管调节功能紊乱显著增加。
本研究结果表明，合并周围神经病变的糖尿病患者术中ACVE发生率高于单纯糖尿病患者，且本研究中观察到手术中ACVE大多数为术中血压异常波动，占ACVE患者数的79%，而糖尿病神经病变患者占ACVE的53%，提示，糖尿病周围神经病变可能累及血管舒张/收缩调节神经功能，由此损害患者血压代偿性调节功能，导致血压异常波动。
本研究结果显示，糖尿病患者血清中TGF?β1浓度显著高于非糖尿病患者，且糖尿病合并神经病变者高于单纯糖尿病患者，提示，TGF?β1显著升高与糖尿病、糖尿病周围神经病变有关。
本研究对TGF?β1浓度异常与术中ACVE的关系进行研究，将纳入病例进行总体比较时，结果显示术中发生ACVE患者的血清TGF?β1浓度显著高于未发生ACVE患者，进一步行组内比较时，发现仅DPN组组内发生ACVE患者血清TGF?β1显著高于未发生ACVE患者。提示糖尿病周围神经病变（DPN）患者术中ACVE的发生与血清TGF?β1浓度显著升高有关，TGF?β1可能进一步加重了DPN患者的心血管损伤。但DM组、NDM组行组内比较时，则未显示出此种差异，甚至出现了相反的结果，可能是由于TGF?β1对心血管系统的保护与损害双重作用所致。本研究中，DM组、NDM组组内比较，ACVE发生率与TGF?β1浓度变化趋势并不一致，可能是由于TGF?β1浓度降低使得动脉粥样硬化斑块的不稳定增加，对内皮的保护作用丧失，同时也使炎症反应更为活跃所致，最终导致ACVE的发生。因此，TGF?β1在心血管系统中的作用是复杂的，或与其不同浓度范围有关，需进一步研究。
综上所述，糖尿病患者术中ACVE发生率增高，合并DPN者心血管风险更高；而TGF?β1异常升高与糖尿病、糖尿病周围神经病变有关，且与DPN患者术中ACVE的发生有关；TGF?β1异常升高可能为DPN患者术中ACVE的危险因素，其作用机制值得深入研究。
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