又有新药，没错！
2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）的患者有福了。10月23日正式发表在TheNewEnglandJournalOfMedicine上的一项三期、随机双盲、安慰剂对照、多中心临床试验结果显示：在CKD和T2DM患者中，与安慰剂对照组相比，使用Finerenone能显著降低CKD进展和心血管事件的发生风险。
Finerenone是个什么神药？它是由拜耳公司研发的非甾体类、选择性盐皮质激素受体拮抗剂，能减少盐皮质激素受体（MR）过度激活而产生有害影响（它比螺内酯受体选择性更大、受体亲和力比依普利酮更好）。而MR过度激活是肾脏和心脏损害的主要驱动因素。作用机制了解一下：Finerenone通过作用于盐皮质激素受体，拮抗醛固酮的有害影响，从而起到扩张血管、减少氧化应激、减少蛋白尿、降低血压的作用。
该研究纳入了≥18岁、正在使用最大剂量且不会造成不可接受副作用的ACEI或ARB治疗的成年2型糖尿病合并CKD的患者。CKD是根据两组标准之一定义的：第一组为持续的、中度升高的蛋白尿（30mg/g≤uACR＜mg/g），25ml/min/1.73m2≤eGFR＜60ml/min/1.73m2，以及合并有糖尿病视网膜病变；第二组为持续的、严重升高的蛋白尿（mg/g≤uACR＜mg/g）和25ml/min/1.73m2≤eGFR＜75ml/min/1.73m2。在筛选期间患者的血清K+≤4.8mmol/L。
实验流程：试验包括磨合、筛选和双盲治疗期。磨合期对患者的基础治疗进行调整，包括调整ACEI或ARB为不会引起任何不可接受副作用的最大剂量。磨合期结束后重新评估入选患者。然后符合条件的患者以1：1的比例随机分配接受口服Finerenone或安慰剂治疗。在筛查访问时，25ml/min/1.73m2≤eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者按10mg/d的初始剂量，eGFR≥60ml/min/1.73m2的患者接受20mg/d的初始剂量。1个月后，若血K+≤4.8mmol/L或者eGFR稳定的话，Finerenone可以从10mg/d加至20mg/d。在开始使用Finerenone或安慰剂后的任何时间，允许20mg/d加至10mg/d。安慰剂组患者接受了假调整剂量。随机化分组后，在第1个月，第4个月进行随访，然后每4个月进行一次，直到试验完成为止。如果血K+5.5mmol/L，则暂停使用Finerenone或安慰剂，当血K+≤5.0mmol/L时，重新启动试验。
该研究主要观察点为：1）是一个综合肾功能衰竭的评判，至少4周后eGFR从基线下降40%或者因肾脏原因导致的死亡；2）关键的次要结果，是由心血管原因死亡，非致命性心肌梗死，非致命性中风，或住院心力衰竭；3）其他次要结果是任何原因的死亡、任何原因的住院、从基线到第4个月的尿白蛋白-肌酐比值的变化，以及eGFR从基线持续下降至少57%并持续至少4周或因为肾脏疾病导致的死亡。
（一）该研究从年9月持续至年6月，共有48个国家的名患者接受了筛查，名患者接受了随机化分组。60名患者因为种种原因不能被纳入研究，最终留下名患者被纳入统计分析。两组之间的基线特征和合并用药均互相匹配。两组分别有98.1%和98.8%的患者分别使用最大剂量且不产生不可接受副作用的ACEI或ARB治疗。经过2.6年的中位随访时间后，Finerenone组例患者（29.0%)和安慰剂组例患者(28.2%)停止了试验方案；除18例患者(例患者[99.7%]）外，其余患者的生命状态均已确定。对试验方案的平均依从性，在Finerenone组为92.1%，安慰剂组为92.6%，平均日剂量分别为15.1mg和16.5mg。
（二）主要和次要结局：肾功能衰竭的发生（包括持续性eGFR≤15ml/min/1.73m2以及终末期肾病）、eGFR从基线持续下降至少40%，或因肾脏原因死亡的患者，Finerenone组[例（17.8%)]明显低于安慰剂组[例(21.1%)]。主要结局成分的发生率始终低于安慰剂。根据3年后3.4%的绝对组间差异，需要用Finerenone治疗以防止一个主要结果事件的患者人数为29人。
Finerenone组的患者发生关键次要结果事件（心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风或心力衰竭住院)的风险也显著降低，Finerenone组例(13.0%)和安慰剂组例(14.8%）。根据3年后2.4%的绝对组间差异，需要使用Finerenone治疗以防止次要结果事件的患者数量为42人。
（三）其他次要和探索性结果在任何原因的死亡风险以及因任何原因住院的发生率方面，组间没有显著性差异。从基线到第4个月的尿白蛋白-肌酐比值（uACR）下降了31%，并且可以持续维持在较低水平。
（四）安全性方面：在治疗期间不良事件发生率在Finerenone组和安慰剂组相似；严重不良事件发生在31.9%的Finerenone组和34.3%的安慰剂组；急性肾损伤相关不良事件和严重不良事件在两组之间也相似。总的高钾血症相关不良事件是安慰剂组的2倍（分别为18.3%和9.0%)，高钾血症导致停止试验方案的频率也更高，但无致死性高钾血症不良事件报道。尽管Finerenone组与高钾血症的总体风险高于安慰剂，但由于Finerenone导致的高钾而终止试验方案的发生率（2.3%）明显低于使用双重RAS阻断剂的试验方案（直接肾素抑制剂和ACEI或ARB联合治疗方案高钾血症发生率为4.8%，ACEI和ARB联合治疗，高钾血症发生率为9.2%）。此外，Finerenone组的低钾血症发生率低于安慰剂组。Finerenone对血压及糖化血红蛋白水平的影响在两组间差异不大。
看了以上数据后，是不是觉得Finerenone是该领域迄今为止的“明星药物”，又可以挽救一批因为T2DM以及CKD可能要进入尿*症的患者。但是要提醒患者的是，还是在糖尿病早期好好控制血糖，“管住嘴、迈开腿”，尽量避免或延缓DKD的发生吧，毕竟糖尿病慢性并发症的发生给您和您的家人带来了不少负担呢。
文/医院（深圳福田）内分泌科桑丹责编/陈年老刘原文链接：