T2DM可通过多种机制导致患者的心血管风险增加，其中凝血系统和血小板功能异常所致的血栓风险增加是其中最重要的机制之一。高血糖、高胰岛素血症、广泛的炎症激活和氧化应激反应的增加均会促进血小板的激活以及对抗血小板药物反应不良，血小板的清除增加能够导致外周血中未成熟的网状血小板增多，而糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体密度的增加以及vonWillebrand因子等粘附分子的增加也参与到其中，这些因素的共同作用导致T2DM患者存在更高的血栓形成风险。因此，对于合并T2DM的CAD患者，抗血小板治疗的策略选择尤为重要。
1.1.1抗血小板治疗的药物选择
阿司匹林和氯吡格雷是心血管领域经典的抗血小板药物，以往的《ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性心脏病诊断和管理指南更新》、《ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》（以下简称“年欧洲CCS指南”）以及年欧洲DM+CVD指南均推荐阿司匹林作为CAD二级预防的首选药物，氯吡格雷可作为阿司匹林的替代选择[2-4]。而科学声明认为，对于合并T2DM的稳定型CAD患者（无急性冠脉综合征或冠状动脉经皮介入治疗[Percutaneouscoronaryintervention,PCI]史），氯吡格雷是优于阿司匹林的单联抗血小板治疗选择。这一推荐主要基于经典的CAPRIE研究糖尿病亚组分析，研究结果表明，在名糖尿病亚组患者中，氯吡格雷组在MI、缺血性卒中以及外周血管的复合终点事件发生率低于阿司匹林，且不增加出血风险[5]。
同样作为P2Y??受体抑制剂，替格瑞洛的临床证据在近年来逐渐涌现，大有欲将阿司匹林拉下神坛的趋势。但TWILIGHT、TICO等研究多着眼于PCI或ACS后急性期的替格瑞洛单药治疗[6]，其在稳定期治疗中的证据仍不足，仅GLOBALLEADERS研究探索了PCI术后1个月至2年的替格瑞洛单药抗血小板治疗方案[7]，因此科学声明并未提及替格瑞洛单药治疗的问题。
1.1.2双联抗栓治疗
如前文所述，T2DM患者存在高血小板反应性以及对抗血小板药物反应不良，因此这类患者在单药抗血小板的治疗背景下仍有残存血小板高反应性，这使得双联抗栓治疗成为了可能。PEGSUS-TIMI54、DAPT以及THEMIS等研究为长期双联抗血小板治疗（Dualantiplatelettherapy,DAPT）提供了临床证据[8-10]，其中THEMIS研究是专门针对合并T2DM的稳定型CAD患者所设计的随机对照研究，结果显示与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合替格瑞洛的主要不良心血管事件（Majoradversecardiovascularevent,MACE）发生率更低，同时不增加致死性出血的风险，尽管TIMI大出血和颅内出血的发生率要更高[8]。因此科学声明认为，DAPT同样是稳定型CAD患者抗血小板治疗的选择之一，指出应使用DAPT评分[9]等评分工具并结合已知的危险因素来评估患者的缺血和出血风险，有针对性的采用DAPT策略，以期获得获益与风险的最佳平衡。这也与年欧洲CCS指南和年欧洲DM+CVD指南的推荐一致（Ⅱa，A），尽管两者均未纳入最新的THEMIS研究[3,4]。
传统的稳定型CAD抗栓治疗均以抗血小板为主，而COMPASS研究结果的公布使得口服抗凝药在这一领域占有一席之地[11]。研究结果显示，在阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mgBID）较阿司匹林单药治疗能够进一步降低MACE发生率，代价同样是出血风险的增加，而颅内出血和致死性出血并无显著增加。年ACC会议上公布的糖尿病亚组分析结果显示，糖尿病患者同样能够从阿司匹林+利伐沙班的双联抗栓治疗中获益，并且在综合了缺血和出血事件的临床净获益方面较非糖尿病患者有更大的优势[12]。因此科学声明指出，对于高血栓、低出血风险的患者，利伐沙班也是DAPT可供考虑的选择之一。
1.1.3血小板功能检测
由于T2DM患者存在血小板功能异常这一特点，血小板功能检测理论上可能对抗血小板治疗能够起到一定的指导作用。然而，近年来多项针对血小板功能检测指导抗血小板治疗的临床研究均以失败告终，因此各大指南及本次科学声明均未对其进行推荐。
1.2血压控制
1.2.1降压治疗目标值
以往的数项临床试验明确表明，将血压控制至/90mmHg可减少心血管事件和微血管并发症，因此合并糖尿病的高血压患者应至少降压至这一目标值。强化降压治疗能否使患者进一步获益是高血压领域争议的焦点，SPRINT研究的发布更是将这一问题的讨论推向高潮[13]，致使近两年发布的各大高血压指南推荐的降压目标值均趋于激进[14-16]。但SPRINT研究中并未纳入糖尿病患者，目前糖尿病合并高血压患者降压目标值的设置缺少充分的临床证据支持。ACCORD研究是目前回答这一问题最有力的证据，研究结果并未发现强化降压治疗（收缩压mmHg）与常规降压治疗（收缩压mmHg）能够带来额外的心血管获益，但卒中发生率显著降低[17]。数项荟萃分析结果发现强化降压至/80mmHg能够带来心血管获益，但这些荟萃分析纳入的临床试验质量有限[18-20]。因此，《ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》、《ESC/ESH高血压管理指南》和《中国高血压防治指南年修订版》以及年欧洲DM+CVD指南等均推荐/80mmHg作为糖尿病合并高血压患者的降压目标值[14-16]，而《美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准》（以下简称“年ADA糖尿病指南”）推荐/90mmHg为降压目标值，对于已存在动脉粥样硬化心血管疾病（Atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）或10年ASCVD风险≥15%的患者应将血压控制至/80mmHg以下[21]。但科学声明认为，对于同时合并CAD的患者来说，强化降压治疗所带来的的低血压风险可能导致更多的心肌梗死等不良事件的发生，尽管脑血管事件可能有所减少。因此科学声明推荐，合并T2DM的CAD患者应将血压控制在/90mmHg以下，而对于卒中高危人群（如黑人、亚裔以及既往患脑血管疾病）以及合并微血管病变的患者，应将目标值设置为/80mmHg。由此可见，对于合并糖尿病的高血压患者降压目标值的设置目前仍存在较大争议，其原因主要源于临床证据的不足。由宁光院士牵头开展的“中国成人2型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）研究”正在进行当中，期待其研究结果能够使这一问题得以解答。
1.2.2降压药物的选择
对于合并糖尿病的高血压患者来说，降压药物的选择需要兼顾降压效果、靶器官保护以及对血糖的影响。科学声明指出，血管紧张素转化酶转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensincon-vertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorblocker,ACEI/ARB）兼具肾脏保护和心血管保护的作用，且对血糖代谢无明显影响，是降压治疗的首选药物。当需要联合用药时，在ACEI/ARB的基础上可加用利尿剂、二氢吡啶类钙通道拮抗剂或盐皮质激素拮抗剂。噻嗪类利尿剂虽然对胰岛素的分泌和敏感性有所影响，但同样可以为高血压患者带来心血管获益[22]。β受体阻滞剂同样对糖代谢有一定影响，并且单纯作为抗心绞痛药物使用时不能改善远期死亡率[23]，仅在有心肌梗死病史、合并心力衰竭或心绞痛的患者中可作为用药选择。
1.3血脂管理
脂代谢紊乱同样是导致T2DM患者心血管风险增加的元凶之一。糖尿病患者存在甘油三酯、极低密度脂蛋白颗粒和载脂蛋白B升高以及高密度脂蛋白胆固醇降低等，同时高甘油血症和高血糖状态还可以分别促进低密度脂蛋白胆固醇（Low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）的氧化和糖基化，从而导致动脉粥样硬化形成的风险显著增加[24]。正是由于糖尿病患者血脂紊乱的特点，此类患者可能更能够从降脂治疗中获益。
1.3.1他汀
多项大型随机对照试验已充分证实他汀治疗在降低心血管风险方面的作用，争议之处在于多项研究证实他汀与糖尿病风险增加的相关性。既往研究显示，他汀能够轻度增加新发糖尿病的风险[25]，对于已患糖尿病的患者还可以轻度升高糖化血红蛋白水平[26]，但其对于血糖的轻度影响远不及他汀强大的心血管保护作用，获益/风险比优势明显[27,28]。因此科学声明强调，对于有用药指征的糖尿病患者，尤其是合并CAD的极高危患者来说，他汀仍然是降脂治疗的不二选择。
1.3.2非他汀药物
而对于在最大耐受剂量他汀的治疗下血脂仍不能达标的患者，应在他汀的基础上联用非他汀降脂药以改善预后。IMPROVE-IT研究证实了他汀联合依折麦布降脂治疗在降低心血管事件方面的有效性[29]，而在糖尿病亚组当中，联合降脂的获益更加明显[30]。此外，FOURIER试验和ODYSSEYOUTCOMES试验使得PCSK9抑制剂成为降脂领域的“明星产品”。两项研究均证实，无论是否合并糖尿病，PCSK9抑制剂均能在显著降低血脂水平的同时进一步降低患者的心血管风险[31,32]。此外，年ACC会议公布的ORION9-11研究证实了小干扰RNA长效降脂药Inclisiran的强大降脂效果，依赖其独特的作用机制、良好的降脂效果以及每年注射2次的使用方法，这种新药有望成为新一代的“降脂明星”。
IMPROVE-IT、FOURIER以及ODYSSEYOUTCOMES等研究的公布不仅使新的降脂药物走进大家的视野，还证实了此前对于LDL-C“越低越好”的观点。年胆固醇治疗试验协作组发布的荟萃分析结果显示，全因死亡率与LDL-C呈线性相关关系，LDL-C每降低1mmol/L（39mg/dL）可使全因死亡风险下降10%，并且这一获益主要源于心血管死亡的下降，这似乎为高风险患者提供了进一步降低残存心血管风险的可能[33]。因此，年欧洲血脂指南推荐，极高危患者的LDL-C目标值为1.4mmol/L（55mg/dL），对于服用最大耐受剂量他汀且在2年内发生2次不良血管事件的患者甚至应考虑降至1.0mmol/L（40mg/dl）[34]。但值得注意的是，科学声明中并未提及极低LDL-C的安全性问题。理论上来说，过低的胆固醇水平可能影响机体的正常生理功能，一些临床研究也观察到极低水平的LDL-C可能与脑出血等不良事件的发生率升高相关[35-40]，因此仍需要更多的临床研究对降脂治疗下极低LDL-C水平的长期安全性进行验证。
除LDL-C外，其他的血脂成分也可能成为降脂治疗的靶标。以往的多项研究均未证实他汀联合贝特、烟酸或鱼油等药物治疗能够改善心血管预后，而去年公布的REDUCE-IT研究发现大剂量鱼油制剂Vascepa能够在降低甘油三酯水平的同时降低心血管事件发生率，在糖尿病亚组中这种效应依旧存在，这也为新的降脂靶标产生心血管获益提供了希望[41]。但在年ACC会议上公布的REDUCE-IT研究新分析结果发现，Vascepa的心血管获益仅与受试者体内的二十碳五烯酸水平有关，而与甘油三酯和LCL-C等血脂成分的水平无关。此外，载脂蛋白B和脂蛋白（a）等新的潜在治疗靶点还仍在研究当中。
1.4生活方式改善和体重管理
无论对于T2DM患者还是CAD患者，生活方式的改善都是治疗的基础，但专门针对合并T2DM的CAD患者设计的随机试验较少，目前的临床证据主要源于一级预防的试验以及一些二级预防研究的亚组分析。
科学声明指出，无论是否合并CAD，戒烟对于T2DM患者都至关重要。多项大型临床研究已证实吸烟会导致不良事件的发生风险显著增加，并且这种不利作用可以在戒烟约3年后被抵消，但对于具体的戒烟方法，科学声明中并未提及。对于采用一般戒烟手段失败的患者，年欧洲CCS指南和DM+CVD指南均推荐采用尼古丁替代治疗，而电子烟也可以作为可供选择的治疗方法之一，但其有效性和安全性并未得到完全证实[3,4]。在CCS指南中还特别推荐临床医生采用“5As”的方法帮助患者戒烟，即询问吸烟情况（Askaboutsmoking）、建议戒烟（Advisetoquit）、评估戒烟准备（Assessreadinesstoquit）、协助戒烟（Assistwithsmokingcessation）以及随访安排（Arrangefollow-up）。
在饮食方面，科学声明与其他相关指南一致推荐地中海饮食作为降低心血管事件风险的最佳饮食结构，同时应注意减少高碳水化合物和高升糖指数食物的摄入。
在心理方面，CAD患者患情绪或焦虑障碍的风险是非心脏病患者的2倍，而不良的心理状态已被证实会增加T2DM患者出现心血管事件的风险[42,43]，因此应给予此类患者适当的心理治疗和药物干预以改善心血管事件和死亡风险。此外，T2DM发生睡眠紊乱以及阻塞性呼吸睡眠暂停可能会导致交感兴奋、炎症激活以及内分泌紊乱，这些因素可能导致CAD病情的加重[44]，因此科学声明推荐对于此类患者给予适当治疗。
在运动方面，合并糖尿病的CAD患者本身就存在运动能力的下降，同时此类患者运动过程中出现危险的风险较健康人群要更高。但已有多项研究证实运动可以改善T2DM患者的血压、血糖、血脂、腰围、运动能力再住院率以及死亡率，因此年ADA糖尿病指南推荐每30分钟进行一次轻度活动，并且每周至少进行分钟的中度至剧烈运动[21]。而对于合并T2DM的CAD患者，科学声明推荐进行个体化的心脏康复评估和管理。
体重管理对于T2DM以及CAD患者都十分重要。饮食和运动是体重管理的基础，但与健康人相比，合并T2DM的CAD患者更难单纯依赖饮食和运动来进行减重。因此，科学声明推荐采用结构化减重方案，适当的考虑使用有循证证据支持的减肥药物以及减肥手术。
1.5血糖管理
1.5.1降脂治疗的目标值
以往的观点认为血糖的严格控制能够达到减少糖尿病并发症的目的，但近年来临床证据的不断涌现正在使这一观念发生转变。UKPDS是第一项强化降糖治疗的大型临床研究，随访10年时强化降糖组（中位HbA1c为7.0%）的心肌梗死发病率显著低于标准治疗组（中位HbA1c为7.9%）[45]。这一研究结果奠定了降糖治疗策略制定的基础，但由于研究并未纳入既往曾患心肌梗死的患者，并且当时也没有他汀和ACEI/ARB等现代心血管预防药物，其结果并不能很好的指导当代的降糖治疗。随后的ACCORD、ADVANCE和VADT研究结果均显示，强化降糖治疗（HbA1c6.5%%）不能改善心血管结局，其中ACCORD研究甚至因为强化降糖组的死亡风险增加而提前结束，这一结果在合并CAD的患者中同样成立[46-48]。与此同时，几项研究的强化降糖组发生低血糖的风险比标准治疗组增加2-3倍，而多项研究已表明低血糖与心血管事件和死亡率之间的关联。但由于以上研究所观察到的微血管并发症的下降，包括年ADA糖尿病指南在内的各大糖尿病指南均推荐大多数非妊娠糖尿病患者将HbA1c控制在7%以下，在能耐受的条件下可进一步降低至6.5%以下，仅对于反复低血糖、预期寿命短、有严重并发症或因长期患病而难以达到血糖目标的患者可考虑将目标放宽至8%以下[21]。而科学声明认为，以上四项研究中仅UKPDS研究显示出强化降糖组在微血管并发症方面的明显获益，其他三项研究得出这一结论的证据效力并不强，并且7%这一目标值可能使患者在降糖治疗的过程中更易出现低血糖等药物相关风险的增加以及经济负担的加重。
1.5.2降糖药物的选择
尽管对于降糖治疗目标值的设定存在争议，一些以降糖药物的心血管结局为研究目的临床研究却发现，无论降糖效果如何，不同药物对于心血管结局的影响也截然不同。
磺脲类药物和胰岛素对于心血管风险呈中性作用，可作为T2DM合并CAD患者的非一线用药，但应警惕低血糖和体重增加。噻唑烷二酮类药物曾因其对胰岛素抵抗的改善作用而被认为可能具有潜在的心血管益处，一些证据也表明噻唑烷二酮类药物对心血管事件的影响是中性或有益的，但由于此类药物可能导致心力衰竭风险的增加，在CAD患者中的应用仍需谨慎。二肽基肽酶-4抑制剂同样是一类对于心血管结局呈中性作用的降糖药物，其中沙格列汀可能导致心力衰竭住院率的增加。
二甲双胍在UKPDS的亚组研究中被证实能够减少心肌梗死和死亡率，但除此之外并无其他可靠证据证实二甲双胍的心血管保护作用。目前，美国退伍*人事务部正在进行一项大型临床试验，旨在验证二甲双胍在糖尿病前期合并动脉粥样硬化心血管疾病患者中的作用，以期为此提供证据。尽管如此，二甲双胍仍然是各国糖尿病指南中推荐的首选降糖药物，具有良好的降糖效果和安全性。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（Sodium-glucosecotransporter2,SGLT-2）抑制剂是第一种有明显心血管保护作用的降糖药物。这类药物能够通过尿糖排出的增加达到降糖效果，同时还有降低体重和血压的作用，主要的不良反应是排尿增加和泌尿系统感染。EMPA-REGOUTCOME、CANVAS和DECLARE等研究证实了此类药物在降糖同时所带来的心血管事件的下降以及肾脏保护作用[49-51]，DAPA-HF研究还发现了达格列净对于心力衰竭患者的益处[52]。
继SGLT-2抑制剂之后，胰高血糖素样肽-1（Glucagon-LikePeptide-1,GLP-1）受体激动剂也被证实具有明确的心血管保护作用。ELIXA和EXSCEL研究发现基于exendin-4结构的利西那肽和艾塞那肽对于心血管结局为中性作用[53,54]，而LEADER、SUSTAIN6和HARMONYOUTCOMES等研究证实了基于人GLP-1结构的利拉鲁肽、索马鲁肽和阿必鲁肽的心血管保护作用[55-57]。
基于以上研究结果，科学声明认为，血糖降低对于降低心血管事件的影响微乎其微，更重要的是降糖药物的选择，因此无论HbA1c水平如何，T2DM合并心血管高危因素的人群均应使用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂进行治疗，对于已合并心力衰竭和慢性肾脏病的患者SGLT-2抑制剂是更好的选择。
2.稳定型心绞痛的管理2.1非侵入性检查目前指南推荐稳定型心绞痛的患者应接受非侵入性检查以评价预后，其中包括心电图、放射性核素、超声心动以及计算机断层扫描冠状动脉造影（Coronary