[史密斯导读]糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病重要且危害严重的微血管并发症之一。慢性高血糖与慢性肾脏病（CKD）均是心血管事件的独立危险因素。最近发表的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》再次强调了对糖尿病患者进行心血管风险评估、筛查及防治的重要性。
近年来，随着我国2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患病率的攀升，T2DM合并大血管与微血管并发症的患者人数也逐年增多。糖尿病肾脏病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病重要且危害严重的微血管并发症之一，也是终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要原因。年至年，DKD在我国住院慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者中所占比例由19.5%增加至24.3%，并超过肾小球肾炎成为CKD住院的首要原因。DKD的存在显著增加了糖尿病患者发生心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）的风险，而CVD则是DKD患者致残和致死的主要原因［1］。因此，对T2DM合并DKD的患者进行心血管风险的评估与管理具有重要的意义。具体怎么来管理呢？1.生活方式干预与营养：生活方式干预是所有T2DM患者综合管理的基石。理想的体重控制、适宜的体育锻炼、戒烟限酒、限制食盐与脂肪的摄入等对于改善T2DM患者的生活质量，降低DKD、CVD发生风险及提高药物治疗效果等均大有裨益。在医学营养治疗中，推荐不需要透析治疗的DKD患者每日膳食蛋白质摄入量为0.8g·kg－1·d－1，过高（1.3g·kg－1·d－1）或过低（0.8g·kg－1·d－1）的蛋白质摄入对于减缓GFR下降，改善白蛋白尿及CVD死亡率无益［5,6］。2.高血糖的管理：合理的血糖控制对于预防或延缓糖尿病大血管、微血管并发症至关重要。然而，强化降糖治疗对于降低T2DM患者CVD死亡风险及减少微血管病变的获益作用有限。严格的血糖控制［糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）7%或空腹血糖6.6mmol/L］在微量白蛋白尿及心肌梗死的发生与进展中有部分获益，但对肾衰竭、主要心血管事件及死亡等的发生风险与HbA1c≥7%的患者相当［10,11］。同时，T2DM合并DKD、ASCVD或者多种风险并存的患者发生低血糖的风险增加，对低血糖的耐受性降低。因此对这些患者而言，应设定个体化的血糖控制目标［12］，既能避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症，又要注意防范低血糖的发生。对糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为8.0%。在DKD患者中，应根据eGFR进行的CKD分期指导血糖控制目标的制定：年龄40岁的DKD患者及≥40岁的CKD1~2期患者HbA1c目标值推荐为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD3~4期患者及接受透析治疗的CKD5期患者HbA1c控制目标值可放宽至7.5%~8.5%。3.高血压的管理：高血压是DKD和ASCVD发展与恶化的重要危险因素。降压治疗可降低糖尿病合并高血压患者的死亡率，及包括ASCVD与白蛋白尿等在内的糖尿病大血管、微血管并发症的发生风险［1，6］。糖尿病合并高血压的管理同样应该制定个体化控制目标，综合考虑患者合并的心血管危险因素，降压药物的获益及潜在的不良反应等。对于心血管风险较低（10年ASCVD风险15%）的糖尿病合并高血压患者，应将血压控制在=""90=""mmhg="0."15%的患者，血压的控制目标应为/80mmHg，但要评估风险效益比［6］。DKD患者如具备CKD进展及ASCVD的高危因素，尤其是处于ACR≥mg/g阶段，更严格的血压控制可能更有利于改善患者的心肾结局。4.脂代谢异常的管理：糖尿病及CKD均加重血脂代谢紊乱，是继发性脂代谢异常的重要原因。对血脂异常的管理，尤其是对低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）的干预，能显著降低CVD的风险及死亡率。根据ASCVD的风险评估方案，各指南均制定了包括LDL-C、HDL-C及TG在内血脂控制目标。有ASCVD病史或eGFR60ml·min-1·（1.73m2）-1等极高危患者LDL-C1.8mmol/L，其他患者应2.6mmol/L。良好的血脂控制能有效改善DKD及CVD的预后［1，7］。他汀类药物仍是控制LDL-C的首选一线药物。在已接受最大耐受剂量的中-高等强度的他汀类药物治疗的ASCVD高风险患者中，加用PCSK9抑制剂能进一步降低LDL-C水平［15］。但目前尚无证据表明，他汀类药物与贝特类或烟酸类药物联合治疗可进一步改善ASCVD的结局［7，9］。综上，对于T2DM合并DKD的患者，在筛查诊断DKD的同时应及时