糖尿病酮症酸中*的诊治流程
蒋琳，医院内分泌科
王新*，海医院内分泌科
糖尿病酮症酸中*（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重并发症之一，是在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下，伴或不伴一些诱发因素而引起的。如病情严重可发生昏迷甚至死亡。近年随着标准化DKA治疗方案的实施，病死率逐渐下降。治疗须依照每个患者的具体情况、机体对治疗的反应及时调整用药剂量和给药速度。
一、问诊要点
1．多饮、多尿明显加重是DKA的早期症状。
2．常有恶心、呕吐、弥漫性腹痛，甚至误诊为急腹症。
3．可有反应迟钝、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。
4．可有感染的症状，如发热、咳嗽、关节疼痛、排尿困难等。
5．可出现急性胸痛和心悸等心肌梗死的表现。无痛性心肌梗死在糖尿病患者中亦不少见。
6．患者是否有中断胰岛素治疗史。
二、查体要点
1．脱水的症状：体重减轻、口舌干燥、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速、严重者出现血压降低、少尿甚至休克。
2．特殊气味：呼气中有酮味。
3．酸中*的表现：出现深大呼吸（Kussmaul呼吸或叹气样呼吸）、腹部压痛、意识障碍。
4．诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状。
（1）注意患者体温是否升高，但有些患者虽然存在感染，体温仍可能在正常范围内甚至体温偏低。
（2）在所有的患者，均应积极寻找感染的征象。
三、进一步检查
1．静脉血糖、血酮体、电解质、肾功能
血糖常超过13.9mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。
血酮体常升高。DKA最关键的诊断标准为血酮值。
胰岛素缺乏及酸中*致血钾向细胞内转移减少，导致高血钾。因此，若血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已严重缺乏。血钠常降低。血清有效渗透压的计算方法：2×（Na++K+）+血糖（mmol/L）。
血尿素氮/肌酐可正常或轻度升高（肾前性）。
2．尿常规
尿酮体和尿糖强阳性。但有时尿酮体呈阴性，因为大部分实验室仅能检测乙酰乙酸，而在严重的糖尿病酮症酸中*患者，主要的酮体是β-羟丁酸，尿酮体检测并非诊断DKA的必备指标。
3．血常规
不论有无感染存在，因为应激、酸中*和脱水等情况，DKA患者周围血白细胞计数常升高。
4．血气分析
动脉血气分析呈典型代谢性酸中*的表现：碳酸氢根降低、pH降低（7.30）。
5．糖化血红蛋白
糖化血红蛋白有助于判断患者近期血糖控制情况。
6．心电图
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断依据
当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L或已知糖尿病患者，血清HCO3–18mmol/L和/或动脉血pH值7.3时，可诊为糖尿病酮症，而HCO3–18mmol/L和/或动脉血pH值7.3，即可诊断为DKA。有些患者血糖可能并无明显升高，血酮3mmol/L亦不能排除本病。
轻度DKA：pH值7.25~7.3，血碳酸氢根15~18mmol/L
中度DKA：pH值7.0~7.25，血碳酸氢根10~15mmol/L
重度DKA：pH值7.0，血碳酸氢根10mmol/L
2．应与高血糖高渗性综合征、酒精性酮症酸中*（AKA）、乳酸性酸中*、水杨酸中*、饥饿性酮症、急性胰腺炎、心肌梗死、脑卒中、败血症、深静脉血栓形成、由于胃肠炎所致的脱水相鉴别。
五、治疗
治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、补钾、胰岛素、补碱及病因治疗。
1．立即补液
是治疗的关键环节。一般主张输等渗盐水，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5％5％葡萄糖盐水。第一个24小时输液总量为～ml，严重失水者可达～ml。补液速度原则上为先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。对于老年伴有心力衰竭患者，应注意补液量和补液速度，不宜过快过多。前瞻性研究表明，严重DKA患者通过单纯补液即可显著降低血糖，降低胰岛素拮抗激素水平及改善胰岛素抵抗。
处方
0.9%氯化钠注射液mlivdripst（每小时ml）
用药指导
（1）最初2小时，一般每小时输入ml。
（2）第3～4小时，一般每小时输入ml。
（3）视脱水的程度，以后每小时输入ml。
2．维持电解质平衡
适当补钾，目前主张宜早补钾，除非高血钾、肾功能不全或每小时尿量少于40ml者，应暂缓补钾。一般在患者开始静脉滴注胰岛素后或患者有尿后即行静脉补钾。24小时静脉补充氯化钾总量6～8g。补钾过程中注意监测血钾、尿量和心电图，及时调整补钾量和速度。
处方
0.9%氯化钠注射液mlivdripst
10%氯化钾30mlivdripst
用药说明
①血钾大于5.2mmol/L，暂不补钾。
②血钾在4.5～5.2mmol/L，补氯化钾10mmol/h（相当于10%氯化钾8ml/h）。
③血钾在3～4.5mmol/L，补氯化钾20mmol/h（相当于10%氯化钾15ml/h）。
④若发现血钾3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗。
⑤可每2小时测定1次静脉血电解质。
3．补充胰岛素
补液约1小时后根据血钾水平决定是否开始补充胰岛素。在低血压的患者在补液前给予胰岛素可能加重循环衰竭。
小剂量胰岛素持续静脉滴注，速度为0.1U/kg/h。重度DKA患者也可加用0.1U/kg首次负荷量后再按0.1U/kg/h输注。如开始治疗2小时后血糖下降不明显，则胰岛素剂量加倍。血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6mmol/L为宜，否则易引起脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L以下时，改用5％葡萄糖溶液或5％葡萄糖盐水加普通胰岛素静滴，按每2～4g葡萄糖加1U胰岛素计算。如患者一般情况好转，尿酮转阴，酸中*改善，则可改用胰岛素皮下注射方法并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵（CSII）。
处方
（1）测血糖qh（或q2h）
（2）0.9%氯化钠注射液50ml微量泵泵入
普通胰岛素50U微量泵泵入每小时6ml。
或（3）0.9%氯化钠注射液mlivdripst
普通胰岛素50Uivdripst每小时60ml。
用药说明
①如血钾低于3.3mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，以避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸机无力。
②由于DKA的患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前仍主张首选静脉应用胰岛素。
③最初4～5小时，血糖不宜降至11.1mmol/L以下。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖处于8.3~11.1mmol/L。
④血糖下降至11.1mmol/L时，输注速度减为2～3U/h。
⑤酸中*纠正后，应警惕发生低血糖。
⑥治疗轻、中度DKA患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。
4．纠正酸中*
一般轻中度酸中*不需额外补碱，但在严重酸中*时，即血PH6.9时应给予补碱。pH值≥6.9的患者一般无需进行碳酸氢盐治疗。
处方
无菌注射用水mlivdripst（持续2h）
5％碳酸氢钠mlivdripst（持续2h）
10%氯化钾8mlivdripst（持续2h）
用药说明
补碱速度不宜过快，可按每小时ml速度滴注至少2h，直至pH7.0。此后，可每2~4小时测定1次静脉血电解质和pH值，直至其维持在7.0以上。
5．消除诱因、治疗并发症
抗感染、抗休克、保护肝肾功能、防治脑水肿、心功能不全等。
参考文献
1．中华医学会糖尿病学分会．中国高血糖危象诊断与治疗指南．中华糖尿病杂志．,5(8):-.
2．