随着社会老龄化进程的加快，糖尿病已成为一个全球性的严重公共卫生问题，中国的糖尿病流行形势尤为严峻。本周品质医疗公号选题为“数说糖尿病”。我国年糖尿病患病率高达11.6%，有患者1.13亿例，居全球首位。糖尿病正成为当前威胁人类健康的重要的慢性非传染性疾病之一。糖尿病酮症酸中*(diabeticketoacidosis，DKA)是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白质和电解质与酸碱代谢严重紊乱综合征，是糖尿病较为常见的急性严重并发症，因此，在鉴别诊断及预防方面尤应给予足够的重视。
一
DKA的诱因有哪些？
DKA常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当(过量或不足、食品过甜和酗酒等)、胃肠疾病(呕吐和腹泻等)、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩和精神刺激等。有时可无明显诱因，严重者有意识障碍，可因并发休克和急性肾衰竭等而导致死亡。
DKA的发病机制主要涉及两个方面。一是胰岛素绝对缺乏[2型糖尿病(T2DM)发生DKA时与1型糖尿病(T1DM)一样]，有研究者检测T2DM和T1DM患者发生DKA时的血清C肽，均为不可检出；二是拮抗胰岛素的升糖激素(如胰高血糖素、GH和皮质醇等)分泌增多。任何诱因均可使此两种情况进一步加重。
二
DKA有哪些表现？
DKA的主要临床表现为：早期三多一少症状加重；酸中*失代偿后，疲乏、食欲缺乏、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然患者常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。
三
DKA容易误诊为哪些疾病？
—年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的DKA误诊文献共篇，累计误诊病例例，误诊率26.25%。
本次纳入的例DKA误诊为55种疾病共例次，涉及15个系统或专科，68.75%的患者误诊为消化系统疾病。
居前3位误诊疾病为胃肠炎、胰腺炎、急腹症。少见误诊疾病有细菌性痢疾、水痘、肺结核、病*性肝炎、胆管蛔虫病、精神疾病、癫痫、Guillain-Barre综合征、肝性脑病、急性支气管炎、急性呼吸窘迫综合征、急性酒精中*、低血糖症、败血症、生长痛、中暑、药物过敏反应、异位妊娠、盆腔炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、心律失常、横纹肌溶解症、腰椎间盘突出症、高钾血症、骨髓炎、白血病。13例仅作出遗尿、昏迷查因诊断，2例诊断不明确，3例漏诊。主要误诊疾病见下表。
DKA主要误诊疾病
*本表的误诊率是文献误诊率。在难以获得临床数据时，只能按循证医学的专业标准统计文献误诊率。计算时选择至少3篇以上文献，报道为某病的基础病例数≥例才纳入统计，并剔除误诊率过高的病种。尽管如此文献误诊率仍难免与临床实际存在差距。虽然不能完全代表疾病诊断现状，但可供临床医生参考。
本次纳入统计的例DKA误诊例次，其医院例次(34.45%)，医院例次(56.36%)，医院及其他医疗机构。
四
DKA误诊导致怎样的后果？
本次纳入的例DKA中，例文献描述了误诊与疾病转归的关联，3例预后与误诊关联不明确。按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准，可统计误诊后果的病例中，例(95.16%)为Ⅲ级后果，未因误诊误治造成不良后果，18例(1.25%)为Ⅱ级后果，其中10例行不必要的手术，8例因误诊误治导致不良后果；52例(3.6%)的患者造成Ⅰ级后果，均为死亡。
五
哪些原因造成DKA的误诊？
1.问诊及体格检查不细致
DKA是糖尿病常见的严重急性并发症之一。易发生于糖尿病患者突然中断或药物减量，以及遇有急性应激情况时(如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等)。由于急性起病的特点，很多接诊医师只是针对主要症状如呕吐、腹痛等进行简单问诊及查体，而忽视基础疾病病史、痛苦程度较小的症状(口渴等)和不易察觉的体征(呼吸异味等)，从而忽视了诊断的重要线索。
通过数据分析发现，问诊及体格检查不细致是误诊的最常见原因。多数误诊病例的接诊医师病史询问不仔细，体检不全面，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史的全面分析，特别是既往无糖尿病病史者，更容易忽略相关病史询问；此外，体格检查时只注重症状局部的情况，未注意全身情况如精神状态、反应、皮肤弹性、尿量、血压、脉搏等，也是造成误诊的重要原因。
2.经验不足及缺乏对该病的认识
DKA临床表现多种多样，常见诱因有感染、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当和胰岛素治疗中断或减量时，部分T1DM起病常常隐匿，临床表现不典型，常以酮症酸中*为首发表现，易误诊误治。DKA可出现腹痛、食欲缺乏、恶心等，疼痛常在脐周，为持续性痛，容易误诊为消化系统疾病；可出现发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难而诊断呼吸系统疾病。医院分科细，经验不足的医生对于他科疾病印象不深刻，如果在诊断疾病前忽略相关的鉴别诊断的话就易误诊。另外，有部分医师对本病警惕性不高，对有些尿糖阳性者误以为是医源性高血糖，未引起足够重视，从而延误诊断。
3.诊断思维方法有误以及未能选择特异性检查项目
多数DKA患者早期症状无特征性，易误诊、漏诊。文献报道诊断延误是DKA死亡的主要危险因素。部分误诊病例的接诊医师缺乏对临床资料的全面综合分析，尤其是对于症状、体征不典型，血尿淀粉酶、白细胞及中性粒细胞升高的、本身合并有脱水性，胃肠道症状的疾病，如肠炎、胆管疾病等，更易误诊为其他病。一些病例发病诱因表现突出，掩盖了DKA的临床表现，而医生在分析病情时又缺乏整体观念，例如，由于DKA患者常见的诱因为各种感染，因此常有发热、咳嗽等局部感染症状，且未合并感染时白细胞也可升高，因此鉴别诊断更为困难。如果接诊医生只注意局部感染症状，而忽视了对口渴、多饮、多尿、脱水、低血压等表现的综合分析，必然会导致误诊误治的情况发生。多数患者发病较急而重，患者及接诊医生受习惯思维影响，只依据其临床表现及发病年龄满足于常见病的诊断而造成误诊。
儿童DKA患者常常难以全面了解病史，症状、体征不典型，非专科医师对该类患者认识不够，遇到患儿神志改变、腹痛等症状首先想到中枢神经系统、消化系统病变，忽略了酮症酸中*的特殊气味等特征性表现，造成思维单一、考虑问题片面，也是误诊的原因之一。如果诊断思维方法正确，考虑到诊断DKA的可能，可以通过选择实验室特异性生化免疫学检查以确诊或排除，医院均可进行该检查。
4.缺乏特异性症状体征
典型的DKA诊断比较容易，但DKA患者早期常有食欲缺乏或厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化系统症状，所以以该类症状首发的患者与消化系统疾病难以鉴别诊断，有些甚至合并有急性消化系统疾病，尤其在没有糖尿病史的患者中更为突出，其他阳性体征如局限性的腹部压痛点及心电图异常、心肌酶或淀粉酶异常等结果也会掩盖DKA的临床特征，这就给准确的诊断造成了困难。
误诊病例中有一部分为儿童，其发病年龄小，一些患儿有长期慢性感染、突发呼吸困难、腹痛等症状；也可有恶心、呕吐、突然昏迷、肝大等，缺乏典型症状，有些症状如多尿、遗尿等易被忽略，为非糖尿病高发年龄组，未引起临床医师的重视，诊断思维先入为主，仅局限在常见病、多发病；此外糖尿病患儿抵抗力低下，易继发各种感染，诱发DKA，从而掩盖了原发病的诊断；部分患儿无多食史，反而食欲缺乏，起病较急，无明显糖尿病的“三多一少”症状等，均给临床诊断带来困难。
5.其他误诊原因
误诊病例中还有一些因为并发症掩盖了原发病，患者主述或他人代述病史不确切，过分依赖或迷信医技检查结果，对专家权威、先期诊断的盲从，以罕见症状体征发病等造成DKA的误诊，究其根本原因，还是由于问病史、查体不够细致，临床诊断思维方法不够科学全面所致。
六
怎样防范DKA的误诊？
1.加强医生对DKA的重视程度
DKA以往多见于T1DM患者，近年来发现T2DM发DKA并不少见，这可能与T2DM的发病率呈上升趋势有关。尤其是未明确诊断的老年人，又未经妥善控制的隐性糖尿病患者。DKA常因感染，饮食不当，应激状态，胰岛素治疗中断等诱发，其临床表现多种多样。医生及患者都要加强对DKA的重视程度。由于DKA的诱因以急性感染占首位，因此预防和治疗感染对防止或减少糖尿病患者发生DKA具有重要意义。
在全社会范围做好糖尿病及各种并发症的宣教，构建省级、市县级和乡镇卫生院的糖尿病三级防治网络也有必要。糖尿病患者和家属要充分认识DKA的危害和诱发因素，尽量控制血糖平稳，避免诱发因素的发生。目前，糖尿病患者数目庞大，每个乡镇卫生院应多配备一台快速血糖仪，病情危重或加重者必须常规检查指腹血糖，外科围术期患者建议每日或隔日查一次快速血糖，以求尽快了解是否存在糖尿病及其并发症，进而防治DKA。医务工作者务必加强责任心教育，不要因工作繁忙或劳累而忽视患者病情变化的蛛丝马迹，因为患者病情是动态变化的，所以诊断和处理也应随之变化，这就要求医务人员必须细致地观察病情，及时地发现并分析新情况，从而做出正确的诊断和处理。
2.提高各专科医师对DKA的认识
DKA可伴有发热、白细胞升高，腹部压痛与腹肌紧张亦较常见，甚至X线透视有气液平面，B超检查有胃内潴留液，这是误诊为各种急腹症的客观原因。对DKA的少见症状认识不足，局限于腹部症状和体征而忽视了详细询问病史，细致体检，全面化验分析，动态观察病情变化等，是造成误诊的主观原因。各专科医生要充分认识DKA的临床特点，熟悉DKA的临床表现及诊疗方法，对因进食不当出现腹痛、呕吐、腹泻但经常规治疗无效并出现困乏、嗜睡；应用各种升糖激素及输注含糖制剂后症状加重，腹痛表现重于体征；原因不明的意识障碍、酸中*、脱水、休克的患者应考虑DKA的可能，尤其有脱水症状甚至血压下降而尿量仍多者应高度警惕该病，及早进一步检查，以免延误治疗。
儿童糖尿病约占全部糖尿病患者的4%～5%。近年来，国外报告儿童糖尿病的发病有增多的趋势。由于儿童糖尿病起病多较急，以酮症酸中*为首发症状者占20%～30%，多数患者常因感染、饮食不当或情绪激惹的诱发而起病。儿童糖尿病并酮症酸中*起病急，合并其他疾病时易掩盖原发病的表现，更易造成误诊、漏诊。因此要提高对儿童DKA警惕性。医院要加强《中国糖尿病防治指南》的推广培训工作，主要面向非内分泌专业的内科医生、急诊科医生、普外科医生，尤其是社区诊所和乡镇卫生院的内科医生；加强住院医师规范化培训工作，内容包括DKA临床表现的多样化、早期的无特征性、2型糖尿病病史的隐蔽性等。
3.病史采集要全面，体格检查要仔细
通过对文献中的误诊病例进行分析发现，问诊及体格检查不细致是误诊的最常见原因。因此，在临床工作中，应详细全面询问病史，包括家族史，主要症状的具体情况，并且要重视伴随症状，对已知糖尿病患者的用药情况、酸中*的诱发因素要详细了解。不能因患者一句“没有糖尿病”便放松对DKA的警惕，因为误诊的多是未知糖尿病的患者，所以仔细询问是否有糖尿病的家族史，是否存在“三多一少”糖尿病症状的过程尤为重要。
反复全面的体格检查可以有效降低误诊情况的发生。要注意检查患者的皮肤弹性、尿量、血压、脉搏、精神状态、呼吸气味等。DKA患儿查体不合作、医生查体不仔细是导致误诊的原因。尤其年幼儿对医生具有恐惧心理，易哭闹，查体不合作，不易发现呼吸增快、口唇樱红等酸中*体征，故应反复查体才能发现异常。对于呼气中酮味浓度不高时，医生应凑近患儿口鼻部或用手扇动患儿口鼻部的气流至其鼻部，仔细检查，协助早期诊断。
重视病史询问及体格检查等物理诊断的基本功训练，尤其对病情危重或症状复杂多变者要进行反复的病史询问及体格检查才能降低误诊率。患者的病情呈动态变化需要医生每日仔细地查体才能发觉。任何一名合格的医生绝不可以仅仅依赖实验室和仪器检查的结果，更要成为一名物理诊断的高手，及时地掌握第一手临床资料，从而在临床实践中避免误诊。
4.鉴别诊断要有整体观念
当DKA发生时，可有消化、呼吸、循环、神经系统症状，尤以腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状多见。因此在详细全面的病史采集和体格检查后，对该类疾病的鉴别诊断要有整体观念，不要被诱因和局部症状、体征所迷惑。对昏迷、酸中*失水、休克的患者，无论有无糖尿病病史均应考虑DKA的可能；对于患有其他疾病合并糖尿病患者，注意DKA与其他疾病合并存在可能；对其他疾病致昏迷又诱发DKA者，防止单一地考虑原病情，忽视了DKA；为防止遗漏，对可能血糖高患者如脑血管病、肝炎、尘肺、冠心病等等，常规查血糖、尿常规，同时在诊断未确定以前避免输注葡萄糖。不要有先入为主的思维习惯，要注意动态观察病情变化，当疾病的转归与初步诊断不符时，要有及时修正诊断的意识和勇气。同时积极完善相关检查，对诊断存在疑虑时，应及时与上级医生、专科医生联系，协助诊断。医院分科越来越细，年轻的专科医生缺乏普内科的基本理论、疾病技能在实践中不断感悟和提高的过程，因此要不断地向前辈们虚心求教，理论联系实际，在实践中不断成长。优秀的专科医生首先必须是一位合格的全科医生。
5.及时进行实验室特异性生化免疫学检查
年中国糖尿病发病率已达9.7%，如今快速血糖仪在急诊临床应用普及，因此血糖测定可作为患者的常规检查，对于血糖过高患者应及时检查血尿酮体，以便及早诊断DKA，及时治疗，此为改善患者预后的关键。
综上，根据多年内分泌疾病的临床经验及本研究数据的总结，作者对DKA诊断与鉴别诊断进行了精辟的分析，详见陈晓红主编、东南大学出版社年10月出版的《中国误诊大数据分析》第十二章。
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