作者：中医院血管外科庄百溪张童
典型案例
患者男性，78岁，因“双下肢行走无力2年，右足趾发凉疼痛6个月，溃破发黑1个月”就诊于我院血管外科。
既往史2型糖尿病16年，近1个月血糖控制不稳定；高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年。
查体体温37.8℃；右足第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾发紫、发黑、溃破，趾间少量脓性分泌物，足背暗紫发花至踝关节。双侧股动脉搏动可，右侧足背及胫后动脉搏动未及。右足皮温较对侧明显降低，右足痛觉过敏。
辅助检查下肢动脉彩色多普勒检查显示：双侧股总、股浅及股深动脉管壁可见散在粥样硬化斑块样回声，管腔尚通畅；双侧动脉未见明显狭窄；右侧胫前、胫后动脉闭塞，右侧腓动脉弥漫性狭窄。静态踝肱指数（rABI）：左侧0.75，右侧0.32。下肢动脉造影：右侧胫前胫后及腓动脉闭塞，远端可见紊乱侧支循环供应足背动脉（图1）。
术前下肢动脉造影
初步诊断2型糖尿病性足溃疡坏疽和周围血管病变；高血压；冠心病。
治疗入院第3日行右下肢动脉球囊扩张成形术和右足截趾清创引流术。1周后，右足供血明显改善（图2）。1个月后，患者痊愈出院。
术后下肢动脉造影
病例点评
本例患者入院前，曾多次就诊于内分泌科、骨科、普通外科诊疗，先后被诊为2型糖尿病性周围神经病变、腰椎退行性病变、腰椎管狭窄及丹*，疗效欠佳，症状日趋加重。直至患者足趾溃破，家属通过网络查询才就诊于血管外科。这提示，对于老年糖尿病患者，应注意下肢血流动力学变化，尽早明确诊断，以免延误病情。
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Step1尽早明确诊断
患者老年男性，病情呈渐进性加重趋势，经过2年的缺血性间歇性跛行期，转而加重出现静息痛、足趾坏疽，至血管外科就诊时已达2年7个月余。结合患者体征、血管影像学及血流动力学特征，诊断为2型糖尿病性足溃疡坏疽、糖尿病周围血管病变，糖尿病足溃疡坏死程度为瓦格纳（Wagner）4级。
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Step2选择合理治疗方案
由于患者处于严重肢体缺血期，亟待解决以下4个问题：①缺血性静息痛；②2型糖尿病性周围血管闭塞性病变；③足部感染坏疽；④下肢运动功能的恢复。
患者存在的高危因素：高龄、高血压、冠心病、糖尿病。
治疗原则
制定治疗方案时应以微创、安全、有效、恢复快为原则。首先需要建立有效的术前镇痛平台。坐骨神经阻滞能够避免老年患者全麻后复苏困难的窘境，也避免了抗凝治疗与椎管内麻醉禁忌证之间的矛盾，是一种效果好、并发症少的镇痛方式，同时留置微导管持续镇痛，可明显提高患者的依从性。
腔内治疗优势
对于糖尿病性周围血管闭塞性病变，采取腔内治疗可避免开放手术的缺陷（如伤口感染、愈合困难、出血、破坏侧支循环等），并且具有手术时间较短、创伤小、并发症少且术后恢复快等特点。腔内治疗时应尽量重建病损区域的供血动脉。
注意事项
对湿性坏疽患者，重建血运后应同期清创引流，防止术后感染蔓延，建议采用负压吸引促进伤口及时愈合，愈合最佳的时间窗在术后1~3个月。术后应及早开展康复治疗。
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Step3重视预防、转诊时机选择和康复指导
随着人口老龄化、生活方式的变化，糖尿病周围血管病变导致缺血性糖尿病足的患者数量逐年激增。然而，由于糖尿病足患者早期病情隐蔽、高危人群预防知识匮乏、部分接诊医生对其认识不足，国内糖尿病足误诊、误治形势不容乐观。重视宣教早期预防，建立社区-区域-医院阶梯转诊模式，刻不容缓。
从血管外科专业角度，我们建议：增强糖尿病足诊治意识，普及外周动脉查体技能；医院rABI、血管彩色多普勒检查设备，培养专业诊疗医护人员；强化医院糖尿病足体系化治疗能力，积极开展相关技术拓展与科研攻关；重视糖尿病足治疗后期的康复训练与指导。最终形成：预防-诊断-治疗-康复为主要环节的良性循环体系。患者和医务人员正确认识糖尿病足，是及时正确就诊、挽救肢体和提高生活质量的保证。
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
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