问
您好郭教授，伴有PAD的糖尿病足溃疡（DFUs）患者有着更高地截肢风险和死亡率，因此DFUs伴PAD最佳治疗方案是什么？
临床上，糖尿病患者周围神经病变非常常见，症状表现为麻木等感觉异常。临床研究数据显示，50岁以上糖尿病患者中高达19%同时患有PAD，但由于该类人群通常认为这些感觉异常是糖尿病导致，而忽视了对PAD的筛查。因此对这类患者治疗方案：首先，积极预防。建议50岁以上的糖尿病患者，常规进行ABI检查，如果过去有DFUs病史，血管检查有异常的病史，有PAD介入治疗病史或明确的动脉粥样硬化性心血管病等患者，每年需要做一次下肢及足部血管体检，包括ABI，趾端收缩压检查。要积极控制血糖（糖基化血红蛋白A1C7％的策略是防止低血糖），有助于降低糖尿病足溃疡(DFUs)，感染及后续截肢的风险。
其次，如果出现溃疡，早期需要锐性清创，清除所有失活组织及溃疡周边的胼胝组织，每1－4周进行一次，控制渗出液及避免浸润伤口周边完好的皮肤。对于DFUs合并PAD的患者，需要根据患者的综合情况评估，选择相应的治疗方案，目前临床治疗主要是下肢的血运重建，包括Bypass或腔内治疗等方式。
再次，术后需要积极用药改善患者严重不良事件的发生，降低截肢或死亡的风险。VOYAGERPAD研究是一项国际多中心研究，旨在评估利伐沙班与阿司匹林合用是否比单独使用阿司匹林更好地减少症状性PAD患者下肢血管重建事件。该研究结论低剂量的利伐沙班联合阿司匹林可以显著降低PAD腔内术后心血管和肢体事件风险，包括心梗、卒中、急性肢体缺血和截肢等常见并发症。这为指导DFUs合并PAD患者的用药提供了很好的借鉴作用。
问
目前包括ESVM(欧洲血管医学学会)，ESC(欧洲心脏病学会)在内的多家国际权威学术机构的PAD相关指南在年修订版中均将利伐沙班+阿司匹林的双通道抗栓方案列入了推荐意见，您可以和我们分享一下双通道抗栓理念在糖尿病相关的PAD中的价值吗？
糖尿病相关的PAD患者截肢和死亡风险较单纯的PAD患者更高。过去对于PAD患者强化抗栓的治疗方案，不论是单药抗栓还是双药联合抗栓均未能同时降低PAD患者的主要心血管不良事件(MACE)和主要肢体不良事件(MALE）。因此临床不断地探索在抗血小板药物的基础上联用抗凝药物，是否可以达到双通道抗栓的效果。COMPASS研究＋VOYAGERPAD研究的结果给出了答案，双通道抗栓：利伐沙班+阿司匹林是目前唯一同时降低PAD患者MACE和MALE的抗栓方案，结果令人振奋，并且已得到各权威指南的认可。目前也已在中国获批，期待这一双通道抗栓方案可以为糖尿病相关的PAD患者带来更好地疗效。
问
糖尿病足患者治疗的主要目的是“临床分级提高，静息痛缓解、溃疡愈合、避免截肢”由于糖尿病足是一组足部综合征，合并有糖代谢、神经、血管等综合病变，因此亟需加强多学科协作，您能谈谈MDT在糖尿病足诊治中的重要意义吗？
糖尿病足涉及糖代谢、神经、血管等综合病变，需要建立多学科管理团队共同协作，包括内分泌科、血管外科、骨科、肾内科、放射科、超声科等多科室的参与。糖尿病下肢动脉病变，是难愈性足溃疡、疼痛和截肢的最常见病因，是伤口能否愈合、是否需要截肢、决定截肢平面的主要因素。62%足部难愈溃疡、46%的截肢与缺血有关，下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低。因此对于严重肢体缺血患者，需要血管外科的干预治疗，进行血运重建后需确定性清创，截肢、截趾，功能锻炼等等。而基本的药物治疗，包括降血糖、降血压、抗栓、抗凝、他汀类等等需贯穿治疗的始终。
糖尿病性外周血管疾病的多学科协作，在治疗的某个阶段可能需要由某个科室主导。例如，首先由内分泌专科医师评估患者全身状况，尽可能降低患者心血管并发症的发生；如需进行腔内介入治疗或外科治疗，则需要血管外科医师主导。MDT的目的是最大限度地改善糖尿病性外周血管疾病患者的血运重建率，有效提高保肢率，减少截肢和死亡。
专家简介
郭平凡教授
福建医院血管外科主任，主任医师，教授，医学博士，血管外科专业硕士研究生导师，福建省心胸血管外科分会委员，福建省普通外科分会委员，福建医科大学血管外科与血管腔内外科研究室主任，本院普外科行*副主任。年毕业于福建医学院医疗系，从事普外、肝胆、肿瘤、外科营养等工作。年取得普通外科专业硕士学位。－年在上海医院血管外科进修，并在省内率先开展血管外科与血管腔内外科医、教、研等工作。－年在复旦大学攻读血管外科与血管腔内外科专业博士，师从陈福真、王玉琦教授，系统学习血管疾病的基础、临床诊疗及专业中长期研究方向。年在德国Essen医院血管外科及肝移植中心进修。自血管外科与血管腔内外科专业组成立10多年来，在院领导及全科大力支持下，经治的各种血管病上万例。
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