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有糖尿病朋友咨询，49岁，女性，糖尿病史8年，合并有高血压，血脂异常。长期血糖控制不理想。二甲双胍用到了最大量，胰岛素治疗过程中，也在一直的加用基础胰岛素，现在胰岛素用量达到了40单位，但血糖控制仍然不满意，糖化血红蛋白从未下降到7%以下今晨的空腹血糖是12.6mmol/L。
这种情况，患者是不是存在胰岛素抵抗呢？
理论上，将没有特殊原因如严重应激、应用类固醇激素等的情况下，每日胰岛素用量如果超过单位的糖尿病患者，视为严重胰岛素抵抗。
对于存在胰岛素抵抗的患者，增加胰岛素使用量，血糖是可以继续下降的，那这个病人是不是能够继续加量应用胰岛素呢？
但是在实际应用中，应尽可能的避免大剂量使用胰岛素。
胰岛素确实有最为明确的降低血糖的作用，但是长期大量使用胰岛素，体内的胰岛素浓度过高，呈高胰岛素血症状态。脂肪合成增加，重新分配，会导致腹型肥胖，进一步加重胰岛素抵抗状态。
因此不建议对胰岛素不敏感的患者持续加量来控制血糖。
那这种情况下是否需要胰岛素强化治疗呢？
为了尽快的使血糖达到目标值，可能有些医生会给患者选择胰岛素强化治疗方案。
胰岛素强化治疗是指每天至少3次预混胰岛素或者每天4次即基础胰岛素加三餐前速效胰岛素或其类似物的治疗，或者胰岛素泵治疗，这种治疗降糖目标明确，且一定是在加强血糖检测的基础上进行。强化胰岛素治疗有明确的指征和适宜人群。
其实考虑到患者的生活习惯，体型等，患者为工作人员，每天需要上班，比较年轻，每日多次胰岛素不方便。患者偏胖，体重指数为26.2，需要减轻体重，而胰岛素有增加体重的副作用。
在目前多种降糖机制的降糖药物存在的情况下，如果没有特殊禁忌，则可以和任何一种不同作用机制的药物进行联合使用。
将糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、胰高血糖素样肽激动剂等与胰岛素合用，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。
经与患者沟通，选择了利拉鲁肽1.2mg联合基础胰岛素14u，睡前一次注射后，效果比较好，血糖稳定下降，糖化血红蛋白降低到了6.8%，治疗过程中，患者出现过2次清晨饥饿感，自测血糖最低为3.9mmol/L，减少胰岛素用量后未有低血糖出现。
具体使用哪一种或者两种药物，需要根据患者提醒、血糖升高的情况如空腹、餐后高血糖的特点、饮食习惯、是否合并糖尿病并发症及其他代谢异常或者病变综合考虑。
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