王波赵娟姜海萍李珊珊牟肖莉
中华糖尿病杂志,,12(07):-.DOI:10./cma.j.cn-0226-
随着我国经济及农村现代化的快速发展，农民的体力运动逐年下降，导致肥胖、糖尿病等代谢性疾病的患病率快速增长。严重危害了农村居民的生活质量。体力运动减少导致的低肌肉力量是糖尿病的独立危险因素［1］，糖尿病又可导致肌肉力量和肌肉功能的快速下降［2］。饮食疗法和运动疗法是T2DM综合治疗的基础。规律的活动或运动可改善胰岛素抵抗［3］、降低2?型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c），预防或延缓T2DM的发生与发展［4,5］，降低心血管危险因素，提高糖尿病患者的生活质量［6,7,8］。当前的饮食控制仍然是应用患者标准体重和工作强度来确定总热量，然后计算碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入的克数。这种方法患者依从性不高。国内外指南均鼓励T2DM患者进行体力活动和锻炼，但是没有明确最佳的锻炼时间，运动强度患者也无法掌控，导致运动过少或运动过量。所以，为T2DM患者提供简便易行的饮食与运动方法是非常必要的。本课题组前期做了小样本的临床观察，发现改变进餐顺序、餐后30~min内的适当活动等可以很好地降低T2DM患者的餐后血糖。
资料与方法
一、研究对象
?年5?月至11?月，我院成立慢病科研小组，包括医师、护士、康复师及统计人员，全员进行慢病*策、流调流程、生活方式干预措施、指标测量等培训，同质化培训2?名患者教育医师，负责健康教育。根据排列序号随机选取山东省蓬莱市潮水镇10?个自然村，对50?岁以上常住居民进行糖尿病筛查，以自然村为小组，根据患者就诊的顺序，随机抽取奇数位的患者作为研究对象，每组随机抽取12?例T2DM患者作为研究对象。入组条件：符合WHO（?年）糖尿病诊断标准。排除条件：（1）1?型糖尿病，（2）酮尿病痛症酸中*，（3）合并严重心肺功能不全，（4）吞咽或肢体活动障碍，（5）急慢性感染，（6）长期应用糖皮质激素，（7）恶性肿瘤，（8）体质指数（bodymassindex,BMI）25kg/m2。参与研究者均签署知情同意书，接受糖尿病问卷调查。
二、研究方法
记录受试者一般信息：身高、体重、腰围、收缩压（systolicpressure，SBP）、舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）；计算BMI=体重（kg）/身高（m2）。采用华益血糖仪（EZ-8，北京华益精点生物技术有限公司）测空腹血糖，采用特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪（AS，AlereTechnologiesAS）测HbA1c，采用MES-01S20肌肉功能分析仪（北京迈达康医疗设备制造有限公司）测量运动功能（双下肢神经反应速度、双下肢肌体反应速度)、体成分（下肢肌肉分布系数、脂肪分布与脂肪百分比)。腰围测量方法：自然站立、两脚分开30~40cm，用没有弹性、最小刻度为1mm的皮尺，放在被测胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的终点，在正常呼气末尾测量腰围的长度。
生活方式干预措施包括：改变进餐顺序（A）：按蔬菜-肉蛋类-主食的顺序进餐，不限主食量与食物品种。调整运动时间（B）：餐后30~min之间室内活动，比如整理家务、慢走等。抗阻力运动（C）：由康复师指导，每周3~5?次抗阻力运动，包括蹲马步、抬脚尖站立、提脚跟站立、弹力带、平板撑等，每个动作重复8~10?次。反腹式呼吸（D）：用鼻子缓慢吸气，同时收腹，达最大程度后屏气3~5s，然后用口缓慢呼气，腹部放松。正常呼吸2~3?次后再重复，每次练习10~15?个周期，每天重复3~5?次。干预3?个月后，对所有研究对象的空腹血糖、腰围、血压、BMI、体成分、运动功能等指标进行复测并记录。
生活方式干预后，对使用胰岛素或口服降糖药物的受试者将面临低血糖的风险，本研究指导受试者基于每天监测的血糖数值，逐步降低药物剂量，甚至停药。
三、统计学分析
所有数据采用SPSS17.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以表示，对干预前后的腰围、BMI、血糖、HbA1c、血压、运动功能、体成分等数据采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
?例研究对象中有?例完成实验。参与者对A、B、C、D四种生活方式干预的依从性分别为57.79%、60.55%、64.22%、75.23%。生活方式干预前后，研究对象的各项代谢指标显著降低（表1）。腰围明显缩短，BMI下降，差异有显著性意义（t=10.2、5.28，均P0.）。空腹血糖和HbA1c均较干预前下降，差异有显著性意义（t=6.21、5.87，均P0.），收缩压和舒张压均显著下降，差异有显著性意义（t=6.03、1.84，均P0.）。生活方式干预前后，研究对象的体成分与运动功能各项指标明显改善，下肢肌肉分布系数较干预前改善，差异有显著性意义（t=-10.64，P0.）；脂肪分布与脂肪百分比变化、双下肢神经反应速度变化、双下肢肌体反应速度变化均较干预前改善，差异有显著性意义（t=3.88~9.56，均P0.）。
表1
受试者干预前后各项代谢指标的检测值及比较结果（）
讨论
随着城市化进程加速，农村生活水平改善，机械化种植方式使身体活动减少，不合理膳食和不良生活方式导致肥胖、血脂异常等危险因素增多，加之农村卫生资源及居民知识水平都相对较低，农村地区糖尿病患病率迅速上升。研究显示西安农村50?岁以上人群糖尿病患病率高达17.1%。我们自?年5?至8?月对潮水镇10?个自然村50?岁以上农村常住居民（?人）进行慢病筛查，发现T2DM和糖尿病前期患病率高达21.75%，诊断率60.03%，未诊断率39.97%，达标率仅16.9%。
多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生［9,10,11,12］。随访累计达10?年后，生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防T2DM的益处仍然存在［13］。成年糖尿病患者应该在非连续日进行2~3?次/周的抗阻练习可有效改善各项代谢指标［14］。饮食和运动治疗代谢性疾病的目的是通过能量消耗大于摄入的正平衡来有效降低体重，食物的数量、各种营养成分所占的比例以及它们提供的热量是否适宜等是饮食治疗的基本要素。杨雪等［15］发现极低热量饮食（verylowcaloriediet，VLCR）可能通过升高溶血磷脂酰胆碱、戊酰肉碱等调节T2DM患者体内代谢紊乱。国内外大量的临床研究发现，无论采用哪种运动与饮食疗法，都要面临反弹的问题。有研究报道肥胖患者约30%~60%在治疗后1?年内体重反弹到基线水平，5?年的反弹率甚至接近%。主要原因是患者无法长期坚持饮食和运动治疗，只有更贴近于生活的方法才能长久坚持、持久受益。
本研究根据进餐顺序、餐后活动、抗阻力运动等对机体能量吸收和消耗的影响，提出了更贴近生活习惯的生活化的饮食和运动干预措施。没有限制患者的主食量，取消了以往将食物能量（大卡数）、血糖生成指数、糖负荷、运动强度、心率变化等医学术语用于指导，而是用食物种类（如蔬菜、主食、肉、蛋奶等）、摄入先后顺序、餐后30~min内的家务活动或室外自由活动等任何成人皆可以理解和方便操作的指导方法，简便易行，依从性高。应用这种简便易行的饮食和运动干预措施，干预3?个月，干预后患者的各项代谢指标，包括空腹血糖、HbA1c、腰围、BMI、脂肪分布、双下肢肌体和神经反应速度等均有显著性改善。
综上所述，本研究应用的生活方式干预措施简单易行、效果显著，没有VLCR的饥饿感，降低了高强度运动可能带来的危害，提高了患者的生活质量。但存在以下不足：样本量较小、没有设置对照组等，所以仍需对本研究提出的生活化的生活方式干预措施进行进一步的研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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