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导读：药物推荐，有没有“原始研究证据”很关键！
年12月10日，DiabetesCare网站发布了版ADA糖尿病诊疗标准（STANDARDSOFMEDICALCAREINDIABETES——）（以下简称“新版指南”），本文选取了大家可能较为关心的“2型糖尿病（T2DM）治疗用药的十项推荐意见”、“T2DM患者降糖药物选择的总体途径”、“药物特异性和患者因素”进行了编译整理，供各位老师参考。（完整原版指南，点击“阅读原文”下载）。
本部分主要更新内容一览
1.增加推荐建议“9.13”和相关讨论，旨在提醒胰岛素治疗可能导致高盐血症（见下文）。
2.更新了“T2DM患者的降糖药物选择的总体途径“（见图1），与版ADA指南“药物选择路径“的区别包括（不限）：
?新版指南将合并“慢性肾脏病”和“心衰”的T2DM患者的药物选择进行了分开指导，各自形成了独立的决策路径。
?在“合并慢性肾脏病T2DM患者”的药物选择路径中，依“是否具有原始研究证据（primaryevdience）”将SGLT-2抑制剂药物的推荐级别进行明确区分——卡格列净、达格列净因具有肾脏结局的原始研究证据，推荐为此类患者的首选用药，在CVOTs研究中证实具有CKD获益的其他SGLT-2i列为次选。
3.更新了“T2DM治疗的药物特点及患者个体化因素”（见表1），与版的区别包括（不限）：
?删除了SGLT-2抑制剂卡格列净有关截肢风险的FDA黑框警示；
?细化了GLP-1受体激动剂有关甲状腺C细胞瘤风险的描述；
?细化了GLP-1受体激动剂依据eGFR水平的用药注意。
（版ADA糖尿病诊疗标准封面）
ADA指南——T2DM治疗用药的十项推荐意见
“2型糖尿病的药物治疗”部分主要包括以下十条推荐意见：
（1）9.4.二甲双胍是T2DM的首选初始治疗药物。（A）
（2）9.5.一旦起始二甲双胍，若患者能够耐受且无禁忌症，二甲双胍应一直保留在治疗方案中；其他药物（包括胰岛素）应加入到二甲双胍的治疗方案中。（A）
（3）9.6.某些患者在初始治疗时可考虑采取联合治疗方案，以延长治疗失败时间。（A）
（4）9.7.如果有证据表明存在持续的分解代谢（体重减轻）、存在高糖*性，或当A1C水平（10％[86mmol/mol]）或血糖水平（≥mg/dL[16.7mmol/L]）非常高，应考虑早期应用胰岛素。（E）
（5）9.8.应采取“以患者为中心的方法”进行药物的选择。考虑因素包括心血管并发症、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者意愿。E
（6）9.9.T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，推荐使用一种经证实具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（表1）作为治疗方案的一部分，并且独立于A1C水平，需要考虑患者特自身特点（图1）。A
（7）9.10.T2DM患者当口服药物效果不佳时，对于注射剂的选择，GLP-1受体激动剂优先于胰岛素。A
（8）9.11.未达标的T2DM患者应尽早强化治疗。A
（9）9.12.应定期（每3-6个月）对治疗方案进行重新评估，并根据需要及新的影响因素进行调整（表1）。E
（10）9.13.（新增加）临床医生应该意识到胰岛素治疗可能导致高盐血症（overbasalization）。可能的临床指征包括：基础剂量大于~0.5IU/kg、“睡前-晨起”或“餐前-餐后”血糖差异大、低血糖（有意识或无意识）和血糖波动大。出现相关指征应及时重新评估，以进行进一步的个体化治疗。E
版ADA指南——T2DM患者的降糖药物选择的总体途径
T2DM患者的降糖药物选择的总体途径见下图。
图1T2DM患者的降糖药物选择的总体途径（点击查看大图）
注：（可滑动）
1.药品说明书中明确标注能够减少CVD事件；
2.低剂量可能更耐受性，但CVD效应研究较少；
3.德谷胰岛素或甘精胰岛素U具有经证实的CVD安全性；
4.新一代的SU，低血糖风险较低，格列美脲经证实具有与DPP-4i相似的CV安全性；
5.留意不同厂家和地区的SGLT-2i说明书中对于eGFR（初始/继续）的要求有所区别；
6.恩格列净、卡格列净、达格列净经CVOTs研究证实能够减少HF风险以及延缓CKD进展。卡格列净和达格列净具有原始的肾脏结局数据，达格列净和恩格列净具有原始的心衰结局数据；
7.经证实的获益意味着说明书中标注可减少此类人群的心力衰竭事件；
8.参考第11节：微血管并发症和足部护理；
9.低血糖风险：德谷胰岛素/甘精胰岛素U＜甘精胰岛素U/地特胰岛素＜NPH胰岛素；
10.体重降低获益：索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利西拉肽；
11.仅考虑费用的前提是，患者不存在共病以及高风险（如未确诊CVD，低血糖风险低，无需刻意降低体重或无体重相关的共病）；
12.应考虑不同国家和地区在药品价格方面的差异性。
版ADA指南——T2DM治疗药物特点及患者个体化因素
T2DM治疗药物特点及患者个体化因素见表1。
表1药物特点及患者个体化因素（点击查看大图）
注：*有关特定制剂的剂量建议，请参阅处方信息。?FDA批准CVD获益。?FDA批准用于心力衰竭指征；§FDA批准的CKD适应症。CV，心血管;DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中*；DKD，糖尿病肾病；GLP-1RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠-葡萄糖共转运蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。
参考资料：
[1]AmericanDiabetesAssociation.9.PharmacologicApproachestoGlycemicTreatment:StandardsofMedicalCareinDiabetes—DiabetesCareJan;44（Supplement1）:S-S.