糖尿病酮症酸中毒补液为什么要用葡萄糖 - 继发性糖尿病

TUhjnbcbe - 2021/6/30 18:31:00

近期，丁香园论坛「内分泌板块」有一项精彩的讨论：目前糖尿病酮症酸中*（DKA）治疗标准为「先盐后糖」：血糖13.9mmol/L：胰岛素+生理盐水；血糖13.9mmol/L：胰岛素+5%葡萄糖。那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖13.9mmol/L时补液要由「盐」变为「糖」？一补液为什么要用「盐」？糖尿病酮症酸中*（DKA）由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良，使胰岛素不能发挥生物效应，所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键，胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用。二补液为什么要用「糖」？1防止低血糖的发生在补充胰岛素的过程中，血糖下降速度不宜过快，以每小时下降2.8-4.2mmol/L为宜。且在治疗的前4-5小时内，血糖不得低于11.1mmol/L。由于胰岛素敏感性增加，随着酮症酸中*的纠正可能会迅速出现低血糖。而一旦让血糖降至低血糖水平，就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖，预防低血糖的发生。2补充能量，促进葡萄糖转移细胞内，抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生（1）酮体生成原因正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖，肝糖原分解完就会开始动员脂肪，产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍，所以血糖虽高却不能用，只能分解脂肪和蛋白质，使酮体增加。（2）葡萄糖消除酮体原理高糖时，脂肪的β氧化不完全产生了酮体，而乙酰辅酶A作为脂肪的β氧化产物，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径。补充糖的目的是为了使乙酰辅酶A与糖的代谢产物草酰乙酸结合，形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除就会出现障碍。（丁香园站友韵*）三为什么要「先盐后糖」？酮症的消除则依赖两个方面：

抑制生成：胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内，减少能量利用障碍，抑制脂肪分解；

促进排出：补液促进酮体从尿液排出

刚开始时患者血糖很高，机体血容量低，所以需要先用生理盐水补液，促使胰岛素发挥作用。如果一开始就用葡萄糖补液，虽然葡萄糖加胰岛素可消酮，但当血糖较高，尤其是血糖13.9mmol/L时，使用葡萄糖会使渗透性利尿增加，加重脱水，同时高糖*性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗，引起酮体生成。四为什么以血糖13.9mmol/L作为改变节点？1.13.9这个非整数是怎么来的13.9这个数值，是以mmol/L为单位的，美国常用的单位是mg/dl，换算方法是*18，切点值也尽量取在整数范畴，而13.9*18=mg/dl。而11.1mmol/L，换算出来也是整数：11.1*18=mg/dL。2.为什么以13.9为节点首先明确一点：当血糖降低至某个范围时，不宜降到太低，而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。事实上，13.9这个数值是在不断调整和修正的：

《中国高血糖危象治疗指南》（）：血糖降至11.1mmol/L时，补充5%葡萄糖+胰岛素

《中国2型糖尿病防治指南》（）：血糖降至13.9mmol/L时，补充5%葡萄糖+胰岛素

《中国2型糖尿病防治指南》（）：血糖降至11.1mmol/L时，补充5%葡萄糖+胰岛素

设置血糖13.9mmol/L为节点是为了强调血糖降到一定程度以后，需要改为葡萄糖加胰岛素。实际上，在临床操作中，不可能刚好监测到13.9或11.1的，大概在这个范围内进行调整即可。（丁香园站友ya****i91）｜读后测试点击「阅读原文」查看答案策划｜伏地羊题图｜站酷海洛投稿及合作｜drugs

dxy.cn参考文献1《中国2型糖尿病防治指南》（）2《中国2型糖尿病防治指南》（）3《中国高血糖危象治疗指南》（）4《内分泌代谢病学》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇