子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。
分类
(1)按肌痛生长部位
分为宫体肌瘤(90%)、宫颈肌瘤。
(2)按肌瘤与子宫肌壁的关系
（见文末图片）
子宫肌瘤分为3类
①肌壁间肌瘤：占60%~70%，肌瘤位于子宫肌壁间。
②浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。
③黏膜下肌瘤占10%-15%，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为子宫内膜覆盖。
子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
病理
(1)巨检（直接看）
肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质硬。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。
(2)镜检
主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，肌细胞大小均匀，排列成漩涡状。
注:①女性生殖器最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤。
②最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌
③死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤是卵巢癌。
肌瘤变性
病理特点及临床意义
镜下特点
玻璃样变
又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代
①病变区肌细胞消失
②为均匀透明无结构区
囊性变
玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化，即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔
囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖
红色样变
多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数增高，肌瘤迅速增大、压痛，剖面为暗红色，有腥臭味，质软
组织水肿，瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少
肉瘤样变
多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者，表现为绝经后妇女肌瘤在短期内迅速增大
①平滑肌细胞增生，排列紊乱
②漩涡状结构消失，细胞有异型性
钙化
多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影
①钙化区为层状沉积，呈圆形
②有深蓝色微细颗粒
临床表现
症状与肌瘤部位(关系最大)、大小、有无变性相关，而与肌瘤数目关系不大。
(1)经量增多及经期延长
为子宫肌瘤最常见的症状。多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。长期经量增多可继发贫血。月经周期基本正常。
(2)下腹包块
肌瘤小时在腹部不能扪及。当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时，可从腹部触及。较大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。
(3)白带增多
肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。
(4)压迫症状
肌瘤可压迫膀胱、输尿管等引起相应症状。
(5)其他
肌瘤红色样变可有急性下腹痛，呕吐，发热、局部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。
(6)体征
较大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大
诊断与鉴别诊断
根据病史及体征，诊断多无困难。B超、MRI、宫腔镜、腹腔镜等均可协助诊断。
(1)妊娠子宫
妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助血尿hCG、B超可确诊。
(2)卵巢肿瘤
多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。借助B超可以鉴别。
(3)子宫腺肌病
可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，较少超过3个月妊娠子宫大小，经前与经后子宫大小有变化。B超检查、外周血CA检测有助于诊断。
治疗
(1)等待观察
无症状肌瘤不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可自行萎缩、症状消失。
(2)药物治疗
适用于症状轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术者。
①促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α)：可抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经水平，以缓解症状，并抑制肌瘤生长，使其萎缩。应用指征包括:
A.缩小肌瘤以利于妊娠；
B.术前用药控制症状、纠正贫血；
C.术前用药缩小肌瘤、降低手术难度；
D.对近绝经期妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
一般使用长效制剂，每月皮下注射1次，常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等。
②米非司酮：可作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用
(3)手术治疗
手术适应证:
①因肌瘤导致月经量过多，致继发性贫血；
②严重腹痛、性交痛、慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；
③肌瘤体积较大，产生膀胱、直肠压迫症状；
④因肌瘤造成不孕或反复流产；
⑤疑有肉瘤变。
希望保留生育功能者采用肌瘤切除术；不要求保留生育功能者行子宫切除术。
(4)其他治疗
如子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术，适用于不能耐受或不愿手术者。
子宫肌瘤合并妊娠
(1)肌瘤对妊娠分娩的影响
与肌瘤类型及大小有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产。肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，导致胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等。
(2)妊娠对肌瘤的影响
妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生扭转。
(3)处理
妊娠合并子宫肌瘤，多能经阴道分娩。若肌瘤阻碍胎儿下降，应行剖宫产。红色样变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
天韵德源